MOZAMBICO. Hotelplan Italia S.p.A. Corso Italia, Milano

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1 MOZAMBICO Gentili Clienti, Vi preghiamo di leggere attentamente quanto indicato e chiediamo gentilmente di compilare in tutte le sue parti il modulo allegato in inglese, inviandolo, insieme al passaporto e a tutta la documentazione necessaria al seguente indirizzo: Hotelplan Italia S.p.A. Corso Italia, Milano DOCUMENTI NECESSARI PER IL RILASCIO DEL VISTO Passaporto in originale con validità di almeno sei mesi dalla data di rientro del viaggio e almeno due pagine bianche Modulo debitamente compilato in tutte le sue parti (in allegato) 2 fototessere Conferma di prenotazione alberghiera Dettaglio piano voli Auto-dichiarazione di responsabilità per l intero soggiorno in Mozambico (in allegato) Si ricorda di verificare che il passaporto sia firmato dal cliente, altrimenti il visto non viene rilasciato e la procedura di richiesta viene respinta. Si prega inoltre di compilare il modulo in lingua inglese. Il rilascio del visto viene richiesto presso l Ambasciata della Repubblica del Mozambico a Roma, pertanto vi preghiamo di volerci inviare i suddetti documenti in tempo utile per la vostra partenza. Il tempo di rilascio minimo è di 7 giorni dalla ricezione dei documenti in originale da parte dell Ambasciata, con carattere d urgenza almeno 2 due giorni prima della partenza. I servizi con carattere d urgenza sono soggetti ad un costo supplementare. Il costo di un visto d ingresso singolo viene fornito dal reparto all atto della prenotazione. Qualora si volessero visitare anche i Paesi limitrofi con successivo ritorno in Mozambico, si suggerisce di richiedere un visto doppio ingresso o multiplo (costi su richiesta). Si segnala, tuttavia, che i suddetto visti, pur consentendo di entrare ed uscire due o più volte dal Paese, permettono un soggiorno della durata massima di 30 giorni, al termine dei quali vi è l obbligo di uscita senza possibilità di proroghe o rinnovi. Non è possibile attualmente richiedere un visto in loco all arrivo per i cittadini di nazionalità italiana.

2 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÁ IO SOTTOSCRITTO RESIDENTE IN.. TELEFONO... PROFESSIONE... PRESSO.. INTENDO VIAGGIARE PER IL MOZAMBICO NEL PERIODO ITINERARIO.... RICHIEDO PERTANTO IL VISTO DI ENTRATA PER MOTIVI TURISTICI E DICHIARO CHE PROVVEDO PERSONALMENTE AL MIO SOSTENTAMENTO E SPESE MEDICHE PER TUTTA LA DURATA DEL MIO SOGGIORNO IN MOZAMBICO ED EVENTUALE RIMPATRIO. IN FEDE

3 INFORMAZIONE IMPORTANTE CONFERMA DI NOTIFICA DELLA BLACKLIST COMUNITARIA AI SENSI DEL REGOLAMENTO CE 2111/2005 PREGO LEGGERE CON ATTENZIONE PRIMA DI FIRMARE Il sottoscritto di seguito conferma, dichiara, accetta e prende nota che: (i) Hotelplan Italia S.p.A. mi ha trasmesso la lista dei vettori aerei sottoposti a divieto operativo nella Comunità Europea (la c.d. Black List dei vettori aerei istituita a norma del Reg. CE 211/2005) (ii) Hotelplan Italia S.p.A. mi ha informato del fatto che la compagnia aerea LAM è stata inserita nella Black List di cui sopra; (iii) Ho dato specifiche istruzioni a Hotelplan Italia S.p.A., stante quanto specificato nei paragrafi precedenti, di effettuare per me una prenotazione con LAM e tali istruzioni sono state da me date nella piena consapevolezza che LAM ppare sulla Black List comunitaria. (iv) Avendo dato tali istruzioni a Hotelplan Italia S.p.A. di effettuare questa prenotazione, sono pienamente consapevole che non avrò alcun diritto di chiedere un rimborso o una riprotezione riguardo al volo in questione. Firma del Cliente: Data:..

4 PEDIDO DE ENTRADA EM MOÇAMBIQUE REQUEST FOR ENTRY TO MOZAMBIQUE PREENCHER COM LETRA LEGÍVEL TO BE FILLED IN LEGIBLE LETTERS TEMPORÁRIA Temporary DUAS ENTRADAS doble entry MÚLTIPLAS ENTRADAS Multiple entries APELIDO Surname NOME DE SOLTEIRA Maiden name DATA DE NASCIMENTO Date of birth SEXO Sex RESERVADO AOS SERVIÇOS: For official use NOME COMPLETO Full name PAÍS E LOCAL DE NASCIMENTO Country and place of birth ESTADO CIVIL Marital status RECIBO N. o VISTO N. o DATA DE EMISSÃO... /... /20... VALIDADE... /... /20... NACIONALIDADE Nationality PASSAPORTE N o Passport number PROFISSÃO / OCUPAÇÃO Profession / Occupation DATA DE EMISSÃO Date of issue VALIDADE Validity... /... / /... /20... CARGO QUE OCUPA Position you hold NACIONALIDADE DO PTE Pte nationality INSTITUIÇÃO, ORGANIZAÇÃO OU EMPRESA ONDE TRABALHA Institution, organization or firm you work ENDEREÇO DA RESIDÊNCIA PERMANENTE Address of the permanent residence ESTEVE ALGUMA VEZ EM MOÇAMBIQUE? Have you ever before been in Mozambique? JA FOI RESIDENTE EM MOÇAMBIQUE? Have you ever been a resident in Mozambique? SIM Yes SIM Yes NÃO No NÃO No PORQUE SAIU DE MOÇAMBIQUE? Why did you leave Mozambique? DATA DE SAÍDA Date of exit }... /... /... INDIQUE AS INSTITUIÇÕES E EMPRESAS A QUE ESTEVE LIGADO Mention the institutions and firms to which you were attached O PREENCHIMENTO INCORRECTO OU INCOMPLETO IMPLICA RESPOSTA TARDIA, DEVOLUÇÃO OU INDEFERIMENTO INCOMPLET OR INCORRECT FILLING OF THIS FORM MAY RESULT IN DELAY DEVOLUTION OR REJECTION DETALHE OS MOTIVOS DA ENTRADA EM MOÇAMBIQUE In detail give reasons for your entry in Mozambique

5 TEMPO DE ESTADA EM MOÇAMBIQUE Length of stay in Mozambique DATA DE ENTRADA Date of entry DATA DE SAÍDA Date of exit... /... / /... /20... FRONTEIRA DE ENTRADA Entry border FRONTEIRA DE SAÍDA Exit border ENDEREÇO DA HOSPEDAGEM EM MOÇAMBIQUE Address of residence in Mozambique PROVÍNCIA Province DISTRITO District CIDADE City AVENIDA/ RUA Avenue/ Street CASA N o House nr FAMILIARES / AMIGOS RESIDENTES EM MOÇAMBIQUE Relatives, friends living in Mozambique NOME COMPLETO Full name NACIONALIDADE Nationality PARENTESCO Relationship ENDEREÇO Address RESERVADO AOS SELOS Reserved for stamps DATA Date }... /... / ASSINATURA RECONHECIDA POR SEMELHANÇA À EXISTENTE NO... ASSINATURA DO REQUERENTE OU DA ENTIDADE SOLICITANTE Signature of applicant or of the applying entity N. o... EMITIDO A... /... /..... EM... RESERVADO AOS SERVIÇOS FOR OFFICIAL USE DATA DA RECEPÇÃO... /... /20... Assinatura do Funcionário... DATA DE ENTREGA