Indian Mission* Sex * MALE Sesso Date of Birth * (DD/MM/YYYY) Data di nascita come da Passporto in DD/MM/YYYY formato

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1 Best viewed in Chrome/IE 8.0 and above If you face any issue related to security certificate with other browsers, you can INSTALL SECURITY CERTIFICATE Indian Mission* Data Retrieved Successfully of Temporary Application ID: YEZD8CL. Applicant Details Help Surname Cognome (come da passaporto) Given Name/s* Nome (come da passaporto) Cliccare solo se si è mai cambiato il nome proprio Have you ever changed your name? If yes, click the box and give details. Sex * MALE Sesso Date of Birth * (DD/MM/YYYY) Data di nascita come da Passporto in DD/MM/YYYY formato Town/City of birth * Provincia/Città/Luogo di nascita Country of birth * Nazione di nascita Citizenship/National Id No. * Carta d identità - scrivere NONE oppure NA Religion * Religione Visible identification marks * Segni particolari - scrivere NONE oppure NA Educational Qualification * Titolo di studio Nazionalità Did you acquire Nationality by birth or by naturalization?* Come si è acquisita la propria nazionalità Scrivere BY BIRTH Prev. Nationality Se acquisita tramite Naturalizzazione, specificare la nazionalità precedente Passport Details Passport No. * Numero di passaporto Place of Issue * Luogo di Rilascio Date of Issue * (DD/MM/YYYY) Data di rilascio - in formato DD/MM/YYYY Date of Expiry * (DD/MM/YYYY) Data di scadenza - in formato DD/MM/YYYY Minimo 6 mesi di validità! Any other valid Passport/Identity Certificate(IC)/Dual Nationality held,yes / No Se in possesso di altri passaporti segnalare Sì,

2 Applicant's Address Details Present Please notedown the Temporary Application ID: YEZD8CL. Your Information will be saved if you click save button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. Village/Town/City * Paese/città Help Indirizzo di residenza Massimo 35 caratteri (Ogni linea) State/Province/District * Stato Postal/Zip Code * Codice Postale Country * Nazione Phone No. Numero di telefono Mobile No. Numero di cellulare Address Indirizzo Permanent Address: * Click Here for Same Address Cliccare per riportare lo stesso indirizzo di cui sopra Village/Town/City State/Province/District Family Details Name * Previous Nationality Father's Details Nome e Cognome del Padre (anche se defunto) Nazionalità del padre Eventuale nazionalità precedente del padre (altrimenti scegliere ITALY ) Place of Birth * Luogo di nascita del padre Country of Birth * Nazione di nascita del padre Name* Mother's Details Nome e Cognome della Madre (anche se defunta)

3 Country of Birth * Nazione di nascita della madre Applicant's Marital Status * Name * Previous Nationality Spouse's Details Stato civile (se sposato scegliere MARRIED se single scegliere UNMARRIED ) Nome e Cognome della sposo/a Nazionalità della sposo/a Eventuale precedente nazionalità dello sposo/a Place of Birth * Luogo di nascita dello sposo/a Country of Birth * Nazione di nascita della sposo/a Were your Grandfather/ Grandmother (paternal/maternal) Pakistan Nationals or Belong to Pakistan held area. Segnalare se i nonni sono di origine pakistana. Yes No Profession / Occupation Details of Applicant Present Occupation * Employer Name/business * PROFESSIONE: Scegliere tra le opzioni del menù Se in pensione scegliere RETIRED Se casalinga/studente, segnalare l impiego del marito/padre Segnalare il nome del datore di lavoro Designation Specificare il ruolo specifico Indirizzo del luogo di lavoro Phone Nr di telefono del luogo di lavoro Past Occupation, if any Are/were you in a Military/Semi-Military/Police/Security. Organization? Yes / No Precedente impiego Indicare se si ha mai fatto parte di qualche organizzazione Militare.

4 * Mandatory Fields Please notedown the Temporary Application ID: YEZD8CL. Your Information will be saved if you click save button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. Details of Visa Sought Help Type of visa * Tipo di visto: selezionare TOURIST VISA Places to be visited* Luoghi che si visiteranno. Segnalare la regione As es. Rajasthan Duration of Visa (in Months) * Durata del visto: 6 MESI No. of Entries * Purpose of Visit* Expected Date journey * (DD/MM/YYYY) Nr. Di entrate: MULTIPLE Proposito di viaggio TOURISM Data di partenza (DD/MM/YYYY) Port of Arrival in India * Aeroporto di arrivo Expected Port of Exit from India Aeroporto di partenza Previous Visa/Currently valid Visa Details Have you ever visited India before? Yes / No Segnalare se si è mai stati in India Se SI, compilare i campi seguenti Indirizzo del primo Hotel visitato Cities in India Visited * Città visitate (segnalare la regione ad es. NORTH

5 Countries Visited in Last 10 years SAARC Country Visit Details Have you visited SAARC countries (except your own country) during last 3 years? Yes / No Segnalare i Paesi visitati negli ultimi 10 anni. (sono sufficienti quelli riportati sul passaporto) Segnalare se si è stati nei Paesi SAARC (vedere tendina) Name of country * Year* No. of visits* Se sì, specificare l anno ed il numero di visite Reference Reference Name in India* Riferimento in India Phone* Reference Name in ITALY* Riferimento in Italia Phone* To upload Photo click "PHOTO UPLOAD".Click "Continue to Next Page" to directly proceed without photo upload PHOTO UPLOAD