La contenzione fisica nell attuale contesto giuridico

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1 GIOVANI FADOI ANIMO I GIOVANI AFFRONTANO LE NUOVE EMERGENZE IN MEDICINA INTERNA La contenzione fisica nell attuale contesto giuridico 24 marzo 2018 Dott.ssa Monica Casati D.P.S.S. Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo Dott. Matteo Marchesi Medicina Legale Dott. Marco Gatti Infermiere di Malattie Infettive

2 INTRODUZIONE il contesto giuridico Nel panorama giuridico italiano non vi sono norme dedicate alla contenzione fisica utilizzata in ambito ospedaliero. Il codice deontologico dell infermiere (2009) all art 30 afferma: -L infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali-. La stessa Costituzione Italiana all art.13 -La libertà personale è inviolabile- e poi all art 32 -Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in ogni caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana

3 INTRODUZIONE il contesto giuridico Sulla contenzione fisica troviamo altre indicazioni nel codice penale dove chi ne esercita un uso improprio può incorrere in omicidio colposo (art.589), lesioni personali colpose (art 590), sequestro di persona (art 605), abuso dei mezzi di correzione e disciplina (art 571)

4 INTRODUZIONE il contesto giuridico Legge del 13/05/1978 N 180 detta anche Legge Basaglia. In riferimento ai mezzi di contenzione tale legge stabilisce all Art. 1 che nei casi di cui alla prevista Legge e i quelli espressamente previsti da Leggi dello Stato possono essere disposti dall autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione. tali trattamenti non riguardano solo i malati di mente ma anche malati di altro genere.

5 INTRODUZIONE il contesto giuridico Sulle indicazioni della l.180 del 1978 la contenzione meccanica sarebbe passibile, in linea di massima, di integrare un fatto penalmente illecito ai sensi degli artt. 605 c.p. ( Sequestro di persona ) e 610 c.p. ( Violenza privata ), ma consentito quando ricorra una causa di giustificazione. Le ipotesi giustificanti individuate in dottrina, in particolare, sono quelle previste dall art. 51 ( Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere ), dall art. 52 ( Difesa legittima ) o dall art. 54 ( Stato di necessità ) del Codice penale.

6 INTRODUZIONE il contesto giuridico Il CNB identifica come principale riferimento normativo in tema di contenzioni -almeno secondo l indirizzo giurisprudenziale maggioritario- l art. 60, r.d. 16 agosto 1909, n. 615 (Regolamento sui manicomi e sugli alienati, attuativo della l. 14 febbraio 1904, n. 36) [ n]ei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata del mezzo di coercizione.

7 INTRODUZIONE il contesto giuridico DELIBERAZIONE N X / 1765 Seduta del 08/05/2014 Oggetto: IL SISTEMA DEI CONTROLLI IN AMBITO SOCIOSANITARIO: DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI DI APPROPRIATEZZA IN ATTUAZIONE DELLA DGR X/1185 DEL 20/12/2013

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9 INTRODUZIONE il contesto giuridico 13. MEZZI DI CONTENZIONE FISICA Sono da considerarsi mezzi di contenzione fisici/meccanici tutti i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitarne la libertà dei movimenti volontari: - contenzione a letto: spondine (estese oltre i ¾ del letto), fasce, cinture, lenzuolo contenitivo; - contenzione in carrozzina: cintura pelvica e addominale, corpetto, divaricatore inguinale, tavolino; - mezzi di contenzione di segmenti corporei: cavigliere, polsiere, bracciali, manopole, tuta contenitiva (impediscono di accedere a parti del proprio corpo); - mezzi di contenzione con postura obbligata: poltrone geriatriche (essendo basse impediscono di alzarsi). Non sono considerati mezzi di contenzione fisica i seguenti: gessi ortopedici, bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa, dispositivi d'allarme al letto o alle porte, protezioni in velcro, speciali serrature a scatto e le spondine che proteggano metà o tre quarti del letto. (allegato 3 DGR 1765 del 2014)

10 INTRODUZIONE il contesto dell ASST ricoveri ricoveri sono avvenuti in urgenza (46%) procedure chirurgiche nuovi nati accessi in Pronto soccorso trapianti l'azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Papa Giovanni XXIII, che, oltre ai servizi ospedalieri dell'ospedale Papa Giovanni XXIII e dell'ospedale Civile di San Giovanni Bianco, ha la responsabilità di organizzare e gestire anche le prestazioni prima fornite al cittadino dalle ex ASL. Nel 2017 si sono registrati:

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12 INTRODUZIONE Motivata dagli operatori sanitari per mantenere una condizione di sicurezza per la persona assistita. (De Jonge et al. 2013) L uso delle contenzioni è correlato al rischio di eventi avversi, per questo, fonti autorevoli, ne sconsigliano l impiego. (CNB, 2015; IPASVI, 2016) La letteratura scientifica evidenzia un uso non sporadico della contenzione fisica negli ospedali per acuti.(barak et al.2015;van der Kooi et al. 2015) Serio problema di stima quantitativa del fenomeno per la non assodata esclusione delle spondine, che non pochi studi tuttora includono. Le contenzioni fisiche rientrano tra i front runners dei N.S.O.

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14 OBIETTIVI 1. Verificare se dalla letteratura emergano metodi di comprovata efficacia per ridurre l utilizzo della contenzione fisica o migliorarne l appropriatezza. 2. Tramite la procedura aziendale: LA CONTENZIONE FISICA NELL ADULTO (no SPDC; Area Critica; Area Pediatrica) analizzare: la prevalenza del fenomeno, la coerenza delle schede dedicate alla prescrizione e monitoraggio rispetto ai degenti contenuti e la completezza delle schede attive. 3. Indagare se nella pratica clinica vi siano attività alternative che il personale sanitario applica al fine di prevenire o evitare l utilizzo delle contenzioni.

15 METODI e STRUMENTI OBIETTIVI ANALISI DELLA LETTERATURA SUGLI INTERVENTI ALTERNATIVI ALLA CONTENZIONE PREVALENZA DELLE CONTENZIONI RICERCATORI COORDINATORE INFERMIERISTICO/OSTETRICO DATI RACCOLTI METODI E STRUMENTI DATI RACCOLTI METODI E STRUMENTI / / ARTICOLI TABELLE DI ANALISI SHEDA DI RILEVAZIONE QUOTIDIANA PREVALENZA FENOMENO CALCOLI STATISTICI DEGENTI TOTALI DEGENTI CONTENUTI ATTIVAZIONE SCHEDA prescrizione e monitoraggio / / PERCENTUALE SCHEDE ATTIVATE RISPETTO AI DEGENTI CONTENUTI OSSERVAZIONE DIRETTA DURANTE RICOGNIZIONI NON PROGRAMMATE COMPLETEZZA SCHEDA prescrizione e monitoraggio / / PERCENTUALE DI COMPLETEZZA RISPETTO ALLE SCHEDE ATTIVATE OSSERVAZIONE DIRETTA DURANTE RICOGNIZIONI NON PROGRAMMATE INDAGARE PRESENZA DI INTERVENTI PREVENTIVI DELL USO DELLA CONTENZIONE DEGENTI A RISCHIO CONTENZIONE SCHEDA DI RILEVAZIONE QUOTIDIANA PRESENZA INTERVENTI PREVENTIVI ALL UTILIZZO DELLE CONTENZIONI ANALISI CARTELLE CLINICHE SEGNALATE DAI COORDINATORI

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18 RISULTATI 1 Alcuni interventi suggeriti dalla letteratura sono: Delirium room o letti allarmati: inapplicabili nel contesto dell HPG23. Formazione del personale, creazione di una procedura specifica e di un gruppo multidisciplinare: già presenti. Calcolo della prevalenza delle contenzioni fisiche: tra gli obiettivi del presente lavoro. Le azioni alternative, ad oggi proposte nella letteratura per ridurre o prevenire l utilizzo delle contenzioni, risultano essere per lo più dei suggerimenti clinici, sostenuti da deboli o assenti prove di efficacia.

19 RISULTATI 2 Prevalenza dell utilizzo delle contenzioni fisiche: 1,33% Unità Assistenziali/ U.S.C. arruolate: 21 Schede raccolte dai coordinatori: 1071 Numero dei degenti segnalati dai coordinatori: 84 - Sottoposti a contenzione: 54 - A rischio: 30

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25 RISULTATI 2 PERCENTUALE SCHEDE ATTIVATE RISPETTO AI DEGENTI CONTENUTI In 5 giornate campione di osservazione diretta in 19 unità assistenziali delle 21 arruolate si sono osservati circa 519 degenti dei quali 8 (1.5%) sottoposti a contenzione fisica e in 1 caso non era stata attivata la scheda dedicata «prescrizione e monitoraggio» PERCENTUALE DI COMPLETEZZA RISPETTO ALLE SCHEDE ATTIVATE dei 7 casi campione con schede correttamente attivate si sono analizzati i singoli momenti prescrittivi (161) Dei quali 128 (79,5%) correttamente compilati Tra quelli incompleti il dato maggiormente omesso è stato la «motivazione alla contenzione»

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27 RISULTATI 2 1,33% 87,5% N. momenti prescrittivi correttamente compilati/ N. momenti prescrittivi analizzati 79,5%

28 RISULTATI 3 (Analisi delle cartelle cliniche) Nelle cartelle degli 84 degenti segnalati dai coordinatori si è osservato che: - la maggior parte dei degenti presentava un livello di coscienza alterato, un comportamento confuso e presenza di dispositivi sanitari; - Tra i pazienti contenuti i ferma-polsi con chiusura in velcro sono stati i mezzi più utilizzati, la durata media è risultata pari a 6 giorni con una mediana di 4; - Non vi è traccia documentale esplicita di un chiaro percorso logico esperito ed esaurito prima del ricorso alla contenzione; - Non vi è traccia documentale esplicita né tantomeno organica di interventi applicati con lo scopo di evitare la contenzione fisica. Parrebbe evincersi che la presenza o assenza di parenti/persone note possa avere una qualche influenza sull applicazione o meno delle contenzioni fisiche.

29 CONCLUSONI Mancanza a tutt oggi di delimitazioni chiare del concetto di contenzione relativamente all uso delle spondine, con problemi di stima della prevalenza. Necessità di convenzioni esplicite da parte dei professionisti coinvolti. La prevalenza di 1,33% non è stata possibile confrontarla con altre realtà italiane per cui si auspica in futuro una maggiore rilevazione del dato, che rientrando tra i front runners delle principali banche dati può essere utilizzato, insieme ad altre valutazione, anche come indice qualitativo dell assistenza infermieristica

30 CONCLUSONI Debolezza delle misure alternative e scarsi dati sulla loro concreta efficacia. Necessità di ulteriori studi. Problematiche medico-legali derivanti dalla non chiarezza/ incompletezza documentale. Necessità di strumenti documentali per documentare le misure alternative prima di ricorrere alla contenzione fisica e per eliminare le registrazioni ridondanti.

31 CONCLUSONI IMPLICAZIONI PRATICHE: - PRESA CONSAPEVOLEZZA DELLE DIMENSIONI DEL FENOMENO NELL ASST - IMPLEMENTAZIONE DELLA PROCEDURA SPECIFICA ANCHE ALL AREA INTENSIVA E SUBINTENSIVA - TAVOLO DI LAVORO SUL TEMA IN ATS - PROGETTI 2018: IMPLEMENTAZIONE PROCEDURA SPECIFICA ANCHE IN AMBITO PEDIATRICO