Dipartimento Attività Culturali ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PROPOSTA PROGETTUALE

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1 ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 PROPOSTA PROGETTUALE ROMA CAPITALE Dipartimento Attività Culturali Direzione Spettacolo, Archivio Storico Capitolino e Toponomastica Piazza Campitelli n. 7 Denominazione del soggetto organizzatore proponente: Sede legale: Via/Piazza n C.A.P. Città Sede operativa c/o cui inviare le comunicazioni: Via/Piazza n C.A.P. Città Prov. ( ) P.I. C.F. tel. cell. P.E.C. legalmente rappresentato/a da Cognome Nome nato il a C.F. chiede di partecipare all avviso pubblico CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 A tal fine presenta la seguente proposta progettuale: PROPOSTA (denominazione dell iniziativa) in ordine alla quale: richiede l attribuzione del contributo economico e dei vantaggi economici indiretti richiede l attribuzione del solo contributo economico richiede l attribuzione dei soli vantaggi economici indiretti dichiara che senza contributo economico non realizzerà la manifestazione

2 Ai fini della partecipazione produce la seguente documentazione: - modulo delle dichiarazioni (Allegato 2); - copia dell Atto Costitutivo e dello Statuto del soggetto proponente o di tutte le Associazioni riunite in qualità di associate e documentazione idonea ad attestare le cariche vigenti; - proposta progettuale dell iniziativa per l edizione di CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 (strutturata secondo lo schema di cui all Allegato 6 con relativo piano economico di cui all Allegato 7), (busta B ); - scheda sintetica della proposta progettuale (Allegato 3); - uno dei due modelli di dichiarazione ai fini dell eventuale richiesta di DURC (Allegato 4/A o Allegato 4/B); - modello 45 (Allegato 5); - fotocopia sottoscritta del documento di riconoscimento del legale rappresentante, in corso di validità. - titolo legittimante l utilizzo del luogo; - curriculum del soggetto organizzatore. Luogo data

3 ALLEGATO 2 Il/La sottoscritto/a nato/a il a, in qualità di legale rappresentante dell organismo partecipante denominato, ai fini della partecipazione all Avviso Pubblico CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci, quanto segue: l organismo partecipante non svolge attività partitiche in qualunque forma o che diano vita ad iniziative politiche; l organismo partecipante è in possesso del seguente numero di Partita I.V.A. e/o C.F. ; il contributo economico eventualmente richiesto è da assoggettare alla ritenuta del 4% ai sensi dell art. 28 c.2 del DPR 600/73 ai fini di quanto disposto dalla legge 6 novembre 2012, n. 190, art. 1 comma 9, lettera e): non è a diretta conoscenza della sussistenza di relazioni di parentela e/o affinità entro il secondo grado tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell organismo partecipante e i dirigenti e i dipendenti dell Amministrazione Capitolina ovvero è a diretta conoscenza della sussistenza di relazioni di parentela e/o affinità entro il secondo grado tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell organismo partecipante e i dirigenti e i dipendenti dell Amministrazione Capitolina, specificando di seguito le generalità dei soggetti interessati ed i rispettivi dati anagrafici, nonché il grado di parentela e/o affinità:

4 non sussiste alcuna causa interdittiva di cui all art. 53 comma 16-ter del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 (ovvero non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell organismo partecipante destinatario dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi, ma anche ex dipendenti che pur non avendo esercitato concretamente ed effettivamente tali poteri, sono stati tuttavia competenti ad elaborare atti endoprocedimentali obbligatori quali pareri, certificazioni, perizie, etc che hanno inciso in maniera determinante sul contenuto del provvedimento finale, ancorché redatto e sottoscritto dal funzionario dipendente] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego) Inoltre, il/la sottoscritto/a dichiara di non avere influenzato il procedimento amministrativo diretto a stabilire il contenuto dell avviso pubblico o di altro atto equipollente al fine di condizionare le modalità di scelta delle proposte progettuali da parte dell Amministrazione; dichiara, altresì, di non aver corrisposto né promesso di corrispondere ad alcuno e s impegna a non corrispondere né promettere di corrispondere ad alcuno direttamente o tramite terzi, ivi compresi i soggetti collegati o controllati, somme di denaro o altra utilità finalizzate a favorire la propria posizione nell ambito dell intera procedura; dichiara, altresì, di essere consapevole che non possono essere offerti regali o vantaggi economici o altra utilità al personale dipendente di, per il quale vigono le disposizioni di cui all art. 7 del Codice di Comportamento di ; si impegna a segnalare all Amministrazione qualsiasi illecita richiesta o pretesa da parte dei dipendenti della stessa o di chiunque possa influenzare le decisioni relative all intera procedura; si impegna, altresì, a collaborare con l autorità giudiziaria denunciando ogni tentativo di corruzione, estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale, danneggiamenti/ furti di beni personali, ecc.); si impegna al rigoroso rispetto delle disposizioni vigenti in materia di obblighi sociali e di sicurezza sul lavoro, pena la revoca delle autorizzazioni e/o della concessione e la decadenza dai vantaggi economici, diretti e indiretti; si impegna, in tutte le fasi della procedura, anche per i propri dipendenti, consulenti, collaboratori ad evitare comportamenti e dichiarazioni pubbliche che possano nuocere agli interessi e all immagine di, dei dipendenti e degli Amministratori; si impegna al reperimento dei necessari permessi di legge previsti per lo svolgimento di attività di pubblico spettacolo e del corretto uso dei luoghi, nel rispetto della normativa vigente, nonché di tutti gli altri titoli amministrativi di abilitazione che si rendessero necessari; si impegna, nella realizzazione dell allestimento dei luoghi, al rispetto delle prescrizioni per l accessibilità di cui al D.P.R. 503/96; dichiara che il progetto della manifestazione proposta è conforme alla normativa vigente in materia di protezione dei diritti d autore e di altri diritti connessi al suo esercizio (S.I.A.E.); si impegna a sottoscrivere una polizza assicurativa RCT/O con la quale assume integralmente ogni responsabilità civile/penale per i danni eventualmente arrecati a persone e/o cose ed al patrimonio ed al verde pubblico, a decorrere dalla consegna dell area allo stesso soggetto e fino alla sua riconsegna a Roma Capitale manlevando, in tal modo, l Amministrazione Capitolina da qualsiasi tipo di richiesta di risarcimento danni; si impegna ad adempiere agli obblighi fiscali e contributivi collegati alla gestione dei diritti d autore (S.I.A.E) e di qualsivoglia Ente previdenziale coinvolto. Con la sottoscrizione del presente modulo da parte del legale rappresentante si fornisce ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003 consenso al trattamento dei dati personali forniti. Luogo data

5 SCHEDA SINTETICA ALLEGATO 3 PROPOSTA PROGETTUALE CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 DENOMINAZIONE DELL INIZIATIVA PROPOSTA GENERE (teatro, musica, cinema, danza, altro) LUOGO/LUOGHI DI SVOLGIMENTO con indicazione del relativo municipio PUBBLICI: PRIVATI: LOCALIZZAZIONE PREVALENTE con indicazione del relativo municipio DATE DI SVOLGIMENTO (in caso di un solo luogo proposto) MONTAGGIO: SVOLGIMENTO: SMONTAGGIO: DATE DI SVOLGIMENTO (nel caso di ulteriori luoghi proposti) MONTAGGIO: SVOLGIMENTO: SMONTAGGIO: COSTO TOTALE INIZIATIVA IMPORTO DEL CONTRIBUTO ECONOMICO RICHIESTO ALL AMMINISTRAZIONE Luogo data

6 ALLEGATO 4/A DICHIARAZIONE AI FINI DELL EVENTUALE RICHIESTA DI DURC Oggetto: AVVISO PUBBLICO CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 Realizzazione iniziativa denominata Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. in qualità di legale rappresentante dell Associazione/Società/Ente (altro specificare) Sede legale in C.A.P. Via/Piazza n Sede operativa in C.A.P. Via/Piazza n Tel./ fax cell. Pec Codice Fiscale dell Associazione con dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 di detto D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci, attesta che la stessa non occupa lavoratori, né subordinati né collaboratori coordinati e continuativi e di non presentare alcun soggetto svolgente attività lavorativa con obbligo di iscrizione ad apposita gestione previdenziale e contributiva. Luogo data

7 ALLEGATO 4/B DICHIARAZIONE AI FINI DELL EVENTUALE RICHIESTA DI DURC Oggetto: AVVISO PUBBLICO CONTEMPORANEAMENTE ROMA AUTUNNO 2017 Realizzazione iniziativa denominata Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. in qualità di legale rappresentante dell Associazione/Società/Ente (altro specificare) Sede legale in C.AP. Via/Piazza n. Sede operativa in C.A.P. Via/Piazza n. Tel./ fax cell. C.F. dell Associazione pec con dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 di detto D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci e ai sensi dell art.4, comma 14 bis del Decreto Legge 13/05/2011 n. 70, convertito in legge dall art. n. 1 della Legge 12/07/2011 n. 106; - ATTESTA CHE - la stessa occupa lavoratori, con obbligo di iscrizione ad apposita gestione previdenziale e contributiva; la stessa allo stato attuale non occupa lavoratori, né subordinati né collaboratori coordinati e continuativi e di non presentare alcun soggetto svolgente attività lavorativa con obbligo di iscrizione ad apposita gestione previdenziale e contributiva e dichiara di avere avuto dipendente/i negli anni e di aver quindi a suo tempo debitamente aperto le posizioni INPS n. e INAIL n. A seguito della conclusione del rapporto con i/il suddetto/i dipendente/i la posizione INPS è stata conseguentemente sospesa o chiusa in data e la posizione INAIL è stata sospesa o chiusa in data Che l Associazione/Società/Ente si configura come: Datore di Lavoro (fino al indicare anno) Si No Lavoratori Autonomi Si No Gestione Separata (Committenti/Associanti) Si No Gestione Separata (Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione) Si No Gestione Ex Enpals (Attività prevalente Sport e Spettacolo) Si No (barrare la risposta) Totale lavoratori per l esecuzione del servizio di cui dipendenti C.C.N.L. applicato: Dimensione aziendale (n. dipendenti totale) di aver quindi a suo tempo debitamente aperto le posizioni Matricola Azienda INPS Sede INPS di competenza Matricola iscrizione INAIL Sede INAIL di competenza Dichiara, altresì, che la stessa risulta in regola con gli adempimenti previdenziali, assistenziali e contributivi e di aver assolto tutti gli obblighi previsti dalla normativa vigente nei confronti dell INPS e INAIL. Luogo data

8 ALLEGATO Roma

9 PROPOSTA PROGETTUALE ALLEGATO 6 Prospetto riassuntivo CONTENUTI CULTURALI 1 cartella = 1800 battute, spazi inclusi Obiettivi Principali Caratteristiche Culturali Programma Eventuali attività collaterali max 1 cartella max 2 cartelle max 4 cartelle max 3 cartelle MODALITA' DI OFFERTA E FRUIZIONE Modalita' di svolgimento dell'attivita' Interazione con i soggetti coinvolti Modalita' di fruizione Relazione con il territorio di riferimento Piano di promozione e comunicazione max 2 cartelle max 2 cartelle max 1 cartella max 3 cartelle max 1 cartella EFFICACIA DELL'ORGANIZZAZIONE Organigramma Cronoprogramma Piano Economico (vd. prospetto relativo) IMPATTI GENERATI max 3 cartelle

10 ALLEGATO 7 VOCI DI USCITA tipo costo unitario quantità costo totale A) Costi artistici voce 1 voce 2 subtotale A B) C) D) Costi per stipendi figure professionali subtotale B Costi per allestimento e produzione subtotale C Costi per comunicazione e promozione subtotale D Totale tipo costo unitario quantità costo totale voce 2 tipo costo unitario quantità costo totale voce 1 voce 2 tipo costo unitario quantità costo totale voce 1 voce 2 VOCI DI ENTRATA (Altre Entrate) Totale Altre Entrate Contributo richiesto