Al Comune Settore I^ Servizio I^ P.zza della Repubblica n Roseto degli Abruzzi

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Letizia Capasso
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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 1 Compilare con caratteri leggibili e firmare allegando la fotocopia di documento di riconoscimento. Al Comune Settore I^ Servizio I^ P.zza della Repubblica n Roseto degli Abruzzi AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FORNITURA SERVIZI E ATTREZZATURE PER SVOLGIMENTO COLONIA MARINA COMUNALE PERIODO 19.6./ Istanza di partecipazione e Dichiarazione sostitutiva redatta ai sensi degli artt.ex del D.Lgs.n.50/2016 resa ai sensi degli art. 43, 46 e 71 del D.P.R. 445/2000 Il sottoscritto.... nato/a a.... Prov. il giorno.... residente a...via..... n. c.f in qualità di (legale rappresentante della Ditta..... per sè e per la propria impresa chiede di partecipare alla procedura in oggetto come Ditta individuale... e a tal fine DICHIARA 1) i seguenti dati relativi all'impresa (le dichiarazioni di cui al presente punto sono necessarie per la richiesta del DURC Documento Unico di Regolarità Contributiva e devono essere compilate con riferimento ad ogni dato richiesto) Denominazione Impresa Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione al registro imprese CCIAA (n., luogo, data, attività) Codice Attività Volume d affari Capitale sociale Tel.... Fax Sede legale Cap... Comune... Provincia... Via/Piazza... N....

2 Sede operativa Cap... Comune... Provincia... Via/Piazza... N.... Recapito corrispondenza (scegliere una delle due opzioni indicate a Tipo impresa (scegliere una delle due opzioni indicate a sede legale oppure Sede operativa Datore di lavoro Gestione separata Committente associante Lavoratore autonomo Gestione separata Titolare di reddito di lavoratore autonomo di arte e professione C.C.N.L. applicato Edile Industria Edile Piccola e Media Impresa (scegliere fra le opzioni indicate a Edile Cooperazione Edile Artigiano altro non edile... Incidenza manodopera nell appalto in oggetto Totale lavoratori per l esecuzione dell appalto INAIL codice ditta...% n.... INAIL Posizioni assicurative territoriali INPS matricola azienda INPS sede competente INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane (solo se ricorre il caso ) INPS sede competente (solo se ricorre il caso) Dimensione aziendale (scegliere una fra le da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 opzioni indicate a Oltre Age nzia delle Entrate territorialmente (Luogo, Via, Tel, Fax) competente (domicilio fiscale) 2) che i soggetti di cui all art 80 c.1 e ss. del D. Lgs.50 del 18 aprile 2016 (direttori tecnici; titolari, tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice, socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società) sono tutti e soli i seguenti:

3 a. Sig nato a... Prov... il...in qualità di b. Sig nato a... Prov... il... in qualità di c. Sig nato a... Prov... il d. Sig nato a... Prov... il...residente a... in via... n.... Cod. Fisc. e. mentre gli amministratori cessati dalla carica nell'anno precedente la data del presente bando sono tutti e soli i seguenti: e. Sig nato a... Prov... il f. Sig nato a... Prov... il

4 via... n.... Cod. Fisc.... in qualità di 3)che l'impresa non si trova nelle condizioni previste nell articolo 80 comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), del D. Lgs. 18 aprile 2016, n.50. tenuto conto che la norma in questione sarà valutata secondo quanto stabilito dalla Determinazione dell Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici n. 1 del n. 4 del ; 4) di conoscere ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Avviso; 5)di non avvalersi dei Piani Individuali di Emersione (PIE) previsti dalla Legge 383/2001 o di averli conclusi (D.L. 210/2002 Art. 1 c. 2); 5) di essere a conoscenza che le attività in oggetto non possono essere subappaltate; 6) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche e di obbligarsi a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla prefettura-ufficio territoriale del Governo della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore o subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria tenuto conto che il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale ovvero gli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità finanziaria delle operazioni costituisce causa di risoluzione del contratto e di revoca dell autorizzazione al subappalto e/o al subcontratto e pertanto di comunicare fin d'ora i seguenti Estremi identificativi dei conti correnti dedicati ai pagamenti del presente appalto ai fini della tracciabilità in caso di aggiudicazione: *C/C IBAN...; 9 ) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci. Per la realizzazione della Colonia metterà a disposizione: 1) 2) 3) 4) 5) -Altro..., lì... Firma...

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