RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA. Autori : Francesco Garino Medico Chirurgo, Specialista in Ortognatodonzia. Corso Matteotti Torino

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1 RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA Autori : Francesco Garino Medico Chirurgo, Specialista in Ortognatodonzia Corso Matteotti Torino tel fax info@drgarino.it cod.fisc. GRNFNC67S16C665J Firma.. G.Battista Garino Medico Chirurgo, Specialista in Ortognatodonzia Corso Matteotti Torino tel fax info@drgarino.it Cod. fisc GRNBTS35M12I703X corresponding Author: Francesco Garino Corso Matteotti Torino info@drgarino.it BREVE RIASSUNTO INIZIALE La più recente generazione dei sistemi panoramici digitali diretti ha reso possibile l acquisizione di radiografie panoramiche e teleradiografie latero-laterali, posteroanteriori, submento vertice tramite sensori allo stato solido, collegando il panoramico direttamente al personal computer. 1

2 INTRODUZIONE L informatica nello studio odontoiatrico è ormai da tempo un prezioso ausilio alla gestione delle attività quotidiane, quali la redazione della cartella clinica dei pazienti, la pianificazione degli appuntamenti, l esecuzione di tutte le pratiche amministrative e, non da ultimo, l acquisizione ed archiviazione di immagini radiografiche. In questo settore, da oltre 20 anni si è assistito al diffondersi ed all evoluzione della radiologia digitale indiretta. In una prima fase era realizzata scannerizzando le tradizionali pellicole radiografiche con opportuni scanner ottici retro-illuminati; poi si è reso possibile l utilizzo delle lastre al fosforo, lette da appositi scanner (come il sistema DenOptix, realizzato dalla Dentsply Gendex): questo metodo ha reso fattibile la digitalizzazione di tutte le tipologie di radiografie, sia endorali (dal formato 0 al formato 4), che panoramiche e cefalometriche, rimpiazzando quindi integralmente le pellicole radiografiche tradizionali ( 3,12). La più recente generazione dei sistemi panoramici digitali diretti ha reso possibile l acquisizione di radiografie panoramiche e teleradiografiche latero-laterali, posteroanteriori, sub-mento vertice tramite sensori allo stato solido, collegando il panoramico direttamente al personal computer.(16) L attuale ultima evoluzione di questa tipologia di sistemi panoramici rende possibile, dal punto di vista tecnico, il collegamento del panoramico direttamente ad una rete di personal computer ed ad internet. Dal punto di vista funzionale, il sistema consente di effettuare esami radiografici con una forte riduzione della dose; infine, l avanzata ergonomia, tipica dei sistemi di ultima generazione, consente una manovrabilità del sensore digitale particolarmente semplice. La possibilità di eseguire un range completo di immagini radiografiche con una definizione paragonabile a quella ottenibile con le tradizionali pellicole, con metodiche che hanno consentito anche la loro memorizzazione e stampa su pellicole, senza richiesta di sviluppo, ha permesso di fornire una documentazione identica alle comuni radiografie, consentendo pertanto il diffondersi della sistematica(8,14). SCOPO DEL LAVORO Scopo del lavoro è di presentare la metodica predisposta ed i rispettivi risultati per la realizzazione di una documentazione radiografica digitale diretta ad uso prettamente ortodontico ed utilizzabile anche per altre tipologie di applicazioni nell ambito dentale (ad esempio in chirurgia ortognatica ed implantologia). Essa comprende: A) proiezione panoramica adulto B) proiezione panoramica infantile, con curva di rotazione adattata alla morfologia del paziente. C) Proiezione con geometria ortogonale ottimizzata. D) teleradiografia latero-laterale E) teleradiografia postero-anteriore F) Le radiografie di entrambe le articolazioni temporo-mandibolari con proiezione lungo l asse maggiore dei condili, rispettivamente a bocca aperta e chiusa G) Radiografia di entrambe le articolazioni temporo-mandibolari con proiezione frontale rispetto all asse maggiore dei condili H) Proiezione frontale di entrambi i seni mascellari I) Proiezione laterale di un seno mascellare 2

3 J) Proiezione Emi-panoramica K) Proiezione Transcan con visione dei quadranti dell arcata superiore e dell arcata inferiore tramite proiezioni trasversali di sezioni delle arcate. MATERIALI E METODI La casistica presentata nel lavoro proviene da pazienti con tipi differenti di malocclusione allo scopo di evidenziare le differenti applicazioni. Tutta la documentazione radiografica è stata ottenuta utilizzando il nuovo sistema panoramico Orthoralix 9200 DDE Plus (Dentsply Gendex), dotato di braccio cefalometrico digitale. Un opportuno software dedicato (VixWin sviluppato dalla Dentsply Gendex), permette di archiviare e visualizzare le immagini associandole ai rispettivi pazienti. Con il sistema Orthoralix 9200 DDE, Dentsply Gendex presenta un evoluzione del sistema Orthoralix 9200, combinando l avanzata flessibilità cinematica multimotore controllata da microprocessore con l ultima generazione di sensori digitali CCD per acquisizione digitale diretta. Il sistema è disponibile in differenti versioni per soddisfare le diverse esigenze, quindi dalla semplice panoramica alle proiezioni Transcan per implantologia, nonché alle proiezioni dedicate per radiologia del complesso Dento-Maxillo-Facciale. Tutte le versioni della macchina sono equipaggiate con il sistema di controllo Automatico dell Esposizione (AEC). E infine disponibile un braccio cefalometrico a rapida scansione appositamente sviluppato per realizzare proiezioni digitali Latero-Laterali, Postero-Anteriori e submento vertice. Per le proiezioni Latero-Laterali è previsto uno speciale filtro per tessuti molli. Sia le proiezioni Latero-Laterali sia le Postero-Anteriori sono realizzabili in diversi formati, selezionabili attraverso il pannello di controllo e il collimatore primario. Il nucleo dell innovazione digitale è rappresentato dal modulo sensore, che sostituisce il normale film radiografico e permette l acquisizione diretta di una immagine digitale. Rispetto a sistemi di precedente introduzione, il modulo sensore risulta essere estremamente compatto e leggero; l avanzata ergonomia del modulo sensore consente il massimo comfort e sicurezza nell utilizzo, sicurezza aumentata inoltre da un sistema di sicurezza anti-caduta durante le fasi di aggancio e sgancio. Nonostante la completezza delle funzioni, l utilizzo del sistema risulta essere semplice, grazie alla interfaccia utente con il chiaro pannello comandi, controllato da microprocessore, caratterizzato da semplici ed intuitive indicazioni grafiche e grazie al display ad LCD che visualizza tutti i fattori tecnici e di posizionamento selezionati. La connessione LAN, introdotta per la prima volta su sistemi panoramici Dentsply Gendex, permette di collegare l Orthoralix 9200 DDE alla struttura di rete esistente, evitando quindi ogni possibile limite di installazione causato da predefinite lunghezze del cavo dati. Utilizzando questo tipo di connessione, è possibile collegare in rete o in modalità stand-alone (collegamento singolo tra un solo panoramico ed un solo personal computer) un numero indefinito di sistemi. I fattori tecnici utilizzati sono differenti a seconda del tipo di proiezione e di paziente: il sistema Orthoralix contiene un range di fattori tecnici pre-impostati per ognuna delle proiezioni effettuabili, ognuna delle quali suddivisa in tre diverse taglie paziente (piccolo, medio, grande): nelle tabelle 1 e 2 sono riportati i parametri espositivi nei casi della proiezione panoramica standard e della teleradiografia latero-laterale. 3

4 Nel caso dei pazienti esaminati, i parametri espositivi utilizzati per le proiezioni effettuate sono stati: A) Panoramica standard: 66 kv, 4 ma, 12 s B) Panoramica bambino: 62 kv, 4 ma, 11 s C) Dentizione ortogonale: 68 kv, 4 ma, 10 s D) Teleradiografia Latero-Laterale: 76 kv, 7 ma, 8 s E) Teleradiografia Postero-Anteriore: 76 kv, 5 ma, 8 s F) Articolazioni temporo-mandibolari proiezione laterale: 66 kv, 4 ma, 8 s. Per garantire la massima accuratezza e riproducibilità dell esame, è disponibile un apposito cefalostato per il posizionamento. G) Articolazioni temporo-mandibolari proiezione frontale: 68 kv, 4 ma, 6 s. Anche in questo caso, è consigliabile l utilizzo del cefalostato per il posizionamento del paziente. H) Seni mascellari proiezione frontale: 72 kv, 4 ma, 7 s I) Seno mascellare proiezione laterale: 70 kv, 4 ma, 3 s J) Proiezione Emi-panoramica: 70 kv, 4 ma, 8 s K) Proiezione Transcan: 68 kv, 4 ma, 6 s. Per le proiezioni Transcan, la sistematica prevede, dapprima, un impronta in silicone dell arcata interessata dall agenesia o delle zone edentule, e la collocazione nella zona del sito implantare di uno o più reperi di piombo. Segue un posizionamento dell impronta su uno stativo a banco. Per ultimo, il paziente viene caricato dell impronta e posizionato nell apparecchio radiografico utilizzando l apposito posizionatore. Per la stampa delle immagini radiografiche digitali su pellicola, viene utilizzata una stampante termica, senza alcuna penalizzazione del contrasto dell immagine. RISULTATI Le figg. 1 e 2 rappresentano radiografie panoramiche digitali dirette di due differenti pazienti. Oltre ai rilievi che si riferiscono ai denti quali il numero, il momento e la direzione di eruzione, sono evidenti, informazioni scheletriche riguardanti: Differente altezza delle branche verticali. Differente lunghezza delle branche orizzontali. Configurazione dei condili Configurazione dei processi coronoidi. Diverso andamento delle incisure sigmoidea ed antegoniale. Nella panoramica del caso di chirurgia ortognatica combinata con ortodonzia, la leggibilità dell immagine digitale non è minimamente penalizzata dalla presenza delle placche chirurgiche di osteosintesi in titanio. La fig.3 rappresenta una panoramica eseguita su paziente in dentizione mista. La traiettoria appositamente sviluppata consente un adattamento ottimale alla morfologia del bambino. 4

5 La fig. 4 rappresenta un programma di dentizione ortogonale. La traiettoria del braccio rotante segue una geometria ottimizzata, con minima deviazione del raggio dalla ortogonalità. L esposizione è limitata alla sola dentatura e consente di contenere la distorsione dell immagine. Le figg. 5 e 6 rappresentano due teleradiografie Latero-Laterali, scattate in posizione di massima intercuspidazione, di pazienti differenti, rispettivamente in dentizione mista e permanente. Una scala graduata introdotta via software, costante nella posizione in una sequenza di teleradiografie dello stesso caso ma eseguite in epoche successive, ne consente il controllo del fattore d ingrandimento e la loro sovrapposizione. La procedura di sovrapposizione seguita è di tipo strutturale utilizzando delle strutture ben definite e scelte sia nelle sovrapposizioni totale che parziali per il mascellare e per la mandibola.( 9,13) La stessa immagine può essere utilizzata per una valutazione cefalometrica con il rispettivo tracciato (11). Sono ben evidenti i rilievi dei tessuti molli ottenuti tramite filtrazione introdotta dal software. La fig. 7 presenta una teleradiografia digitale diretta in proiezione postero-anteriore, in cui sono rilevabili le strutture della base cranica, del mascellare, della mandibola comunemente utilizzate nella diagnosi differenziale delle asimmetrie. Le figg. 8 e 9 rappresentano una proiezione assiale, rispettivamente a bocca aperta e chiusa, di entrambe le articolazioni temporo mandibolari. La fig. 10 presenta una proiezione frontale digitale diretta di entrambe le articolazioni temporo-mandibolari La fig. 11 presenta una proiezione digitale diretta dei seni mascellari frontali La fig. 12 presenta una proiezione digitale diretta di un seno mascellare laterale La fig. 13 presenta una radiografia digitale diretta emi-panoramica sinistra La fig. 14 rappresenta una immagine transcan digitale diretta, superiore ed inferiore con i rispettivi siti implantari. DISCUSSIONE La sistematica digitale diretta Gendex non usa più supporti al fosforo o le tradizionali pellicole allo scopo di catturare le immagini, ma utilizza un sensore CCD di ultima generazione (5). La sequenza radiografica viene eseguita con la stessa procedura utilizzata per le radiografie tradizionali, con dose di esposizione sensibilmente ridotta; le immagini sono trasferite e visualizzate direttamente sullo schermo grazie allo specifico software VixWin. Le immagini digitali possono offrire vantaggi anche diagnostici rispetto alle pellicole tradizionali, grazie al loro potenziale attivo di visualizzazione dei dati. 5

6 Il potenziale attivo di visualizzazione è legato al rapporto tra entità delle radiazioni che arrivano alla lastra tradizionale o al sensore CCD e la densità ottica, cioè all entità di variazioni dalla luce al chiaro(13). Poiché le pellicole radiografiche tradizionali hanno un potenziale attivo di visualizzazione modesto, le procedure di sviluppo e di fissaggio richiedono un grande controllo per raggiungere uno standard di immagine sufficiente. Essendo parecchi i fattori che concorrono alla buona qualità dell immagine, quali le caratteristiche dei bagni di sviluppo, di fissaggio, la loro temperatura, il grado del loro utilizzo e la loro frequenza allo scopo di integrarli, ogni errore nella loro gestione può penalizzare la qualità dell immagine. Il potenziale attivo di visualizzazione delle immagini digitali, al contrario, risulta molto elevato ed agevolato dal fatto che il sistema di lettura e di trasferimento dell immagine, permette di selezionare, da parte dell operatore, il valore di visualizzazione più adatto per quel tipo di informazione. Questo potenziale di visualizzazione può essere adattato in maniera automatica e controllato nell immediato, evitando così la possibilità di una immagine sotto esposta o esposta in eccesso. Nella teleradiografia latero-laterale, postero-anteriore, submento-vertice si è in grado di operare sull immagine privilegiando i tessuti molli in modo che il loro spessore, nonché il tessuto cartilagineo possa essere visualizzato al meglio (2,4 ) Per i tessuti duri e per la definizione delle componenti delle articolazioni temporomandibolari si può ottimizzare il potenziale di visualizzazione operando sulle sue caratteristiche allo scopo di ottenere delle immagini dettagliate. L opzione transcan consente un esame completo delle arcate dentali e della corrispondente zona scheletrica dei quadranti posteriori, destro e sinistro, estesi da molare a canino e dei due quadranti anteriori destro e sinistro che comprendono la zona incisiva(6,7). La funzione del posizionatore è quella di definire l orientamento dell impronta e, in particolare della zona che s intende valutare rispetto ai riferimenti riportati sulle guide di centratura. Queste, infatti, consentono di stabilire il miglior posizionamento dell impronta rispettivamente per il mascellare e per la mandibola (10 ). Pertanto un immagine digitale può contenere molte più informazioni rispetto alla radiografia tradizionale, le quali inoltre possono essere messe in rilievo e visualizzate allo stesso tempo. CONCLUSIONI Sebbene l ortodontista sia sempre sensibile all informatizzazione ed alla sua applicazione nella documentazione di base e nelle analisi di studio in cui sono richiesti calcoli e tracciati, inizialmente la mancata disponibilità di sistemi panoramici e cefalometrici utilizzanti sistemi di acquisizione digitale, aveva ridotto l impiego della radiologia digitale: con il diffondersi dei sistemi ad acquisizione diretta, si riescono a superare tutti i precedenti limiti. Le immagini possono essere visualizzate ed archiviate in tempi rapidi e con minimo ingombro di spazio; vi è inoltre la possibilità di valutare un piano di trattamento ortodontico, chirurgico, protesico, paradontale in sedi logistiche ed in momenti anche differenti. La possibilità poi di trasmettere immagini digitali dirette di alta qualità via Internet, rappresenta sempre più un altro aspetto fortemente interessante per l immediato futuro, offrendo la possibilità di essere inviate rapidamente attraverso posta elettronica. 6

7 La radiologia digitale diretta ad uso ortodontico rappresenta, pertanto, uno strumento di analisi che consente un ulteriore miglioramento nel lavoro quotidiano, consentendo all ortodontista di affinare ulteriormente la parte diagnostica, condizione indispensabile per formulare ed eseguire un corretto piano di trattamento. Attualmente, la sistematica diretta (Gendex) ha ridotto i tempi di realizzazione delle immagini, fornendo delle immagini sempre più qualificate, grazie ai software elaborati (VixWin), con una riduzione dei tempi di esposizione a beneficio del paziente. SOMMARIO Introduzione:L informatica e la radiologia digitale diventano sempre più diffusi nello studio ortodontico ed odontoiatrico. L avvento della radiologia digitale diretta ha permesso di produrre immagini di alta definizione consentendo un salto di qualità nella loro realizzazione. Scopo del lavoro: Presentare la metodica per la realizzazione di una documentazione radiografica digitale diretta in uso corrente in ortodonzia. Materali e metodi: Differenti esempi di documentazione radiografica digitale diretta, quali le panoramiche, le teleradiografie latero-laterali, postero-anteriori, le Transcan. Risultati: Sono radicalmente modificati i sistemi di trasmissione diretta dell immagine sul monitor nonchè di archiviazione e di richiamo della documentazione. I fattori tecnici del sistema digitale diretto sono notevolmente migliorati rispetto alle radiografie digitali indirette con notevoli benefici per il medico ed il paziente. Conclusioni:Il sistema digitale diretto rappresenta un ulteriore sforzo a fornire immagini radiografiche che uniscono alla riduzione dei tempi di esposizione, la rapidità del sistema, il livello qualitativo del risultato. Implicazioni cliniche: Notevoli benefici per il paziente per il minor dosaggio nella radiazione e per il medico essendo superata la scannerizzazione. ABSTRACT Introduction: Computer technology and digital dental radiography are in more common use in the orthodontic practice. The introduction of direct digital technology produce images of increased quality Aims: to present a digital direct radiology to be used in current orthodontic practice. Materials and Methods Different examples of direct digital images as OPM, laterolateral, postero-anterior, transcan. Results. The system produces instant and correctable images and permit long-term storage and computer-archive patient records. The basic technical component of digital direct technology produce images of increased quality compared to digital indirect method with great results for the doctor and the patient. Conclusions The direct digital x-ray represent a major effort to produce x-rays images combining the reduction on the x ray exposure for the patient, the speed of the system and the quality of the resulting images. Clinical implications 7

8 Great support for the patient for the reduced x ray exposure and for the doctor because the scanner is no longer required. PAROLE CHIAVE Radiologia digitale diretta. Diagnosi ortodontica digitale. Analisi cefalometrica in digitale. KEY WORDS Digital direct radiology. Orthodontic digital diagnosis. Digital cephalometric analysis. DIDASCALIE Fig.1 Radiografia panoramica standard digitale diretta di paziente in fase di dentizione permanente Fig.2 Radiografia panoramica standard digitale diretta di paziente adulto con placche chirurgiche in proiezione ortogonale. Fig.3 Radiografia panoramica standard digitale diretta infantile. Fig.4 Radiografia digitale diretta in proiezione ortogonale. Fig.5 Teleradiografia latero-laterale digitale diretta in paziente in dentizione mista Fig.6 Teleradiografia latero-laterale digitale diretta in paziente in dentizione permanente. Fig.7 Teleradiografia postero-anteriore digitale diretta in paziente in dentizione permanente. Fig.8 ATM: proiezione assiale digitale diretta Dx e Sx a bocca aperta Fig.9 ATM: proiezione assiale digitale diretta Dx e Sx a bocca chiusa Fig.10 ATM: proiezione frontale digitale diretta Dx e Sx a bocca chiusa Fig.11 Radiografia digitale diretta dei seni mascellari frontali. Fig.12 Radiografia digitale diretta di un seno mascellare laterale Fig.13 Radiografia digitale diretta di una emipanoramica sinistra. Fig.14 Transcan digitale diretta del quadrante superiore ed inferiore destro con sito implantare 8

9 TABELLE Tabella 1. Fattori tecnici per la proiezione panoramica standard Paziente piccolo Paziente medio Paziente grande 66 kv 70 kv 74 kv 4 ma 4 ma 4 ma 12 s 12 s 12 s Tabella 2. Fattori tecnici per la proiezione di teleradiografia latero-laterale, in formato 18x24 Paziente piccolo Paziente medio Paziente grande 72 kv 76 kv 80 kv 7 ma 7 ma 7 ma 8 s 8 s 8 s BIBLIOGRAFIA 1.Abddel-Kader H.M. The reliability of using dental X-ray film in assessment of MP3 Stages of the pubertal growth spurt. Am.J. Orthod. and Dent.Orthop 1998;114: El - Mangoury E.H. Shaheen S.I.and Mostafa Y.A. Landmark identification in computerized postero anterior cephalometrics, American Journal Orthod and Dentofacial Orthop. 1987;91: Garino F. Garino G.B. Analisi radiografica en ortodoncia con el sistema digital.revista Espanola de Ortodoncia 2001; 4: Garino G.B. Garino F. Monguzzi R. La sistematica Transcan. Indicazioni del trattamento delle agenesie e delle mutilazioni delle arcate dentali.mondo Ortodontico 2001; 1: Justin M. Henry, Martin J. Yaffe, Bo Pi, John Venzon, Frank Augustine, and Tumay O. Tumer Solid State X-Ray Detectors for Digital Mammography Sunnybrook Health Science Centre, Toronto, Ontario Proceedings of the SPIE 1995 conference on Medical Imaging. 6.Kassebaum DK, Nummikoski PV,Triplett RG Langlais RP. Cross sectional radiography for implant site assessment.oral Surg Oral Med Oral pathol 1990;70: Klein M, Cranin AN, Sirakian A. A computerized tomography (CT) scan appliance for optimal presurgical and preprosthetic planning of the implant patient.pract Periodont Aesthet Dent 1993;5:

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