Le evidenze di efficacia ed impatto degli screening oncologici. Incidenza e mortalità nello screening mammografico: quali evidenze?

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1 Le evidenze di efficacia ed impatto degli screening oncologici Incidenza e mortalità nello screening mammografico: quali evidenze? Lauro Bucchi IRST Meldola, Forlì

2 Dichiarazione di conflitto d interessi 1. Lavoro per l IRST, che fornisce servizi alla Regione Emilia-Romagna per la sorveglianza dei programmi di screening 2. Sono membro del Comitato di Coordinamento del GISMa

3 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening RR (95% CI) Nelson HD et al. (US Task Force) (2009) years 0.86 ( ) years 0.68 ( ) Gøtzsche PC et al. (2011) total (all ages) 0.81 ( ) suboptimally randomised 0.75 (0.67, 0.83) adequately randomised 0.90 (0.79, 1.02) Independent UK Panel (2012) 0.80 ( ) Duffy S et al. (2012) 0.79 ( ) Fitzpatrick-Lewis D et al. (Canadian Task Force) (2013) 0.82 ( ) 13-years follow-up.

4 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening three types of uncertainties surround this estimate biases 95% CI (0.80; ) relevance

5 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening randomizzazione esclusione post-randomizzazione dei decessi da cancro prevalente attribuzione delle cause di morte

6 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening three types of uncertainties surround this estimate biases 95% CI (0.80; ) relevance

7 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening three types of uncertainties surround this estimate biases 95% CI relevance riguardano i decisori delle politiche sanitarie riguarda i decisori delle politiche sanitarie e gli operatori di screening

8 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening the important advances in treatment that have occurred since the trials were done will reduce the effect of screening substantially. Gøtzsche PC & Jørgensen KJ Lancet 2013; 381: 799

9 Mortalità: meta-analisi dei trial di screening the Panel concluded that the benefits of screening and those of better treatments are likely to be independent, and thus that the estimates of the relative reduction in breast cancer mortality achieved with screening are similar now to when the trials were undertaken. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening Lancet 2013; 381: 804

10 Mortalità: conclusioni Si può decidere di fare screening o no Se si decide di fare screening, si deve garantire una costante ricerca della qualità tecnica

11 Mortalità: studi osservazionali Invited vs. not invited

12 Mortalità: studi osservazionali Invited vs. not invited

13 Incidenza dei cancri avanzati: ieri

14 Incidenza dei cancri avanzati: ieri

15 Incidenza dei cancri avanzati: oggi Problemi per stabilire l incidenza di riferimento assenza di registrazione nell area ed in aree vicine effetti dello screening spontaneo sui tassi utilizzo di stime d incidenza: possibili errori

16 Incidenza dei cancri avanzati: oggi In queste revisioni, l incidenza dei cancri avanzati non è stata presa in considerazione

17 Incidenza dei cancri avanzati: il dibattito The panel did not allude to data showing no reduction in the incidence of advanced breast cancer in the UK (and elsewhere) after screening introduction. [ ] We would appreciate understanding why the panel did not pay attention to these data. Autier P et al. Lancet 2013; 381: 800

18 Incidenza dei cancri avanzati: il dibattito The panel does not think that surrogate markers of the effect of screening such as a reduction in stage of breast cancers are either appropriate or valid given that over time the methods of, for example, surgically assessing the axilla, have changed. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening Lancet 2013; 381: 804

19 Incidenza dei cancri avanzati: una revisione sistematica Paci E et al. Fracheboud J et al. Northern Ireland Cancer Registry Hofvind S et al. Scottish Cancer Registry Verkooijen HM Kricker A et al. Harmer C et al. Tasmania Cancer Registry Oldest SEER Registries Connecticut Cancer Registry Escobedo LG et al. Coburn NG et al. Italia Olanda Irlanda Norvegia UK Svizzera Australia Australia Australia USA USA USA USA

20 Incidenza dei cancri avanzati: una revisione sistematica Results: Age-adjusted annual percent changes (APCs) were stable or increasing in ten areas ( ). In four areas ( ) there were transient downward trends followed by increases back to pre-screening rates. Conclusions: In areas with widespread sustained mammographic screening, trends in advanced breast cancer incidence do not support a substantial role for screening in the decrease in mortality.

21 Incidenza dei cancri avanzati: problemi 1 Results: Age-adjusted annual percent changes (APCs) were stable or increasing in ten areas ( ). In four areas ( ) there were transient downward trends followed by increases back to pre-screening rates. Conclusions: In areas with widespread sustained mammographic screening, trends in advanced breast cancer incidence do not support a substantial role for screening in the decrease in mortality.

22 Incidenza dei cancri avanzati: problemi 1 incidence rates of advanced cancer should decrease in populations where screening has been widespread for a long time.... Autier P, et al. Lancet 2013; 381(9869):800. De Glas and colleagues show that mammography screening has only a modest influence on the incidence of advanced breast cancer. US, Australian, and European studies in communities with a long history of screening and a high participation rate report similar findings Autier P, et al. BMJ 2014;349:g6358.

23 Incidenza dei cancri avanzati: problemi 1 Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. Radiol Clin North Am 1992;30: controllo screening Incidenza cumulativa dei cancri in stadio II+ dalla randomizzazione La randomizzazione ebbe luogo, in media, 1.5 anni prima del primo invito. Perciò, l incidenza dei cancri II+ cominciò a diminuire 3.5 anni dopo il primo invito e si stabilizzò dopo 6.5 anni.

24 Incidenza dei cancri avanzati: problemi 1 un c esempio probl nessuna riduzione dei cancri in stadio avanzato periodo di osservazione: periodo di attivazione del programma:

25 Incidenza dei cancri avanzati: problemi 2 Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. Radiol Clin North Am 1992;30: controllo screening Incidenza cumulativa dei cancri in stadio II+ dalla randomizzazione L effetto dello screening diventa pienamente visibile dopo 6.5 anni dal primo invito. Per le donne di anni, l effetto diventa pienamente visibile solo quando non hanno più anni.

26 Numero cumulativo Incidenza dei cancri avanzati: problemi DA SOSTITUIRE Numero cumulativo di donne invitate allo screening mammografico per la prima volta, per anno area dello progetto IMPATTO Anno Studi sulla riduzione dei cancri avanzati: studi di correlazione temporale (o prima/dopo ) In Italia, quale anno separa il prima dal dopo?

27 Incidenza dei cancri avanzati: lo studio italiano Incidenza attesa

28 Incidenza dei cancri avanzati: lo studio svedese

29 Incidenza dei cancri avanzati: lo studio svedese 0.75 Per la scansione temporale di queste variazioni dell incidenza dei cancri in stadio avanzato in Svezia, c è una spiegazione alternativa allo screening mammografico?