LEGGERE I NUMERI DEL CANCRO. Paolo Chiodini Seconda Università di Napoli

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1 LEGGERE I NUMERI DEL CANCRO Paolo Chiodini Seconda Università di Napoli

2 OUTLINE RELATIVO E ASSOLUTO (efficacia trattamenti) VELOCITÀ (analisi intermedie) SINTESI (revisioni sistematiche) DATI MANCANTI (publication bias) SOPRAVVIVENZA E DIAGNOSI (lead time bias) SFORTUNA (caso e tumore)

3 RELATIVO E ASSOLUTO (efficacia trattamenti)

4 COME VALUTARE L EFFICACIA? Esito Sperimentale Trattamento Controllo Totale Sfavorevole Favorevole Totale Rischio (R) P s = 23/157 = 0,15 P c = 36/144 = 0,25 Odds (O) O s = P s /(1- P s ) = 0,18 O c = P c /(1- P c ) = 0,33

5 LA MISURA DELL EFFICACIA Relative Rischio relativo RR=P s/p c Riduzione relativa del rischio RRR=1 RR Rapporto degli odds OR=O s /O c Assolute Riduzione assoluta del rischio ARR=P c-p s Number needed to treat NNT=1/ARR

6 LE MISURE RELATIVE Esito Sperimentale Trattamento Controllo Totale Sfavorevole Favorevole Totale RR = 0,15/0,25 = 0,60 RRR = (0,25-0,15)/0,25 = 1-0,60 = 0,40 OR = 0,18/0,33 = 0,55

7 LE MISURE ASSOLUTE Esito Sperimentale Trattamento Controllo Totale Sfavorevole Favorevole Totale ARR = 0,25-0,15 = 0,10 NNT = 1/0,10 = 10

8 NNT MISURE ASSOLUTE E RELATIVE Ps Pc RR RRR ARR NNT

9 LA PROPENSIONE A PRESCRIVERE dipende da come il risultato viene riportato NNT ARR RRR Bobbio M. Lancet 1994

10 SOPRAVVIVENZA MEDIANA

11 VELOCITÀ (analisi intermedie)

12 LE ANALISI INTERMEDIE Permettono di individuare precocemente differenze rilevanti e inattese fra i gruppi confrontati (efficacia, sicurezza, fattibilità) Possono ridurre potenzialmente il numero di soggetti esposti ad un trattamenti inferiore Anticipano la disponibilità di un trattamento superiore Evitano il coinvolgimento inutile di pazienti in uno studio che non può raggiungere gli obiettivi prefissati Risparmio di tempo e risorse

13 L INTERRUZIONE PRECOCE dello studio sovrastima l effetto Grazie a I. Floriani

14 Disegni di studio e Metodologia statistica - Parma novembre _Piano di analisi

15 Two interim analyses were to be conducted, after 171 and 342 events had occurred. Early termination would be considered at the time of the interim analyses if the P value of the stratified log-rank test was below a nominal significance level calculated with the use of the Lan DeMets alpha spending function, with O Brien Fleming boundaries that maintained the overall significance of the study at a two-sided alpha level of 0.05.

16 We conducted a double-blind, placebo-controlled trial to test the effectiveness of five years of letrozole therapy in postmenopausal women with breast cancer who have completed five years of tamoxifen therapy. The primary end point was disease-free survival. A total of 5187 women were enrolled (median follow-up, 2.4 years). At the first interim analysis, there were 207 local or metastatic recurrences of breast cancer or new primary cancers in the contralateral breast 75 in the letrozole group and 132 in the placebo group with estimated four-year disease-free survival rates of 93 percent and 87 percent, respectively, in the two groups (P = for the comparison of disease-free survival).

17 We aimed to compare the safety and efficacy outcomes of tamoxifen with those of anastrozole alone and the combination of anastrozole plus tamoxifen for 5 years. Median follow-up was 33 3 months first events were recorded of which 850 (79%) were recurrences or new contralateral tumours and 229 (21%) were deaths without recurrence. Disease-free survival at 3 years was 89 4% on anastrozole and 87 4% on tamoxifen (hazard ratio 0 83 [95% CI ], p=0 013). Results with the combination were not significantly different from those with tamoxifen alone (87 2%, 1 02 [ ], p=0 8).

18 SINTESI (revisioni sistematiche)

19 ARCHIE COCHRANE It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials. (Archie Cochrane, 1979)

20 LA SINTESI DELLE INFORMAZIONI 3. Valutare criticamente le evidenze reperite per determinarne la validità e l utilità Come valutare la qualità degli studi? Come sintetizzare le evidenze? Come valutare l efficacia e la sicurezza? Come valutare l eterogeneità fra gli studi?

21 REVISIONI SISTEMATICHE E META-ANALISI Revisione Sistematica Meta-Analisi Sintesi quantitativa dei risultati degli studi individuali L applicazione di una strategia che limiti i bias nella raccolta sistematica, valutazione critica e sintesi di tutti gli studi rilevanti su uno specifico argomento

22 LE QUALITÀ DELLE REVISIONI SISTEMATICHE e soprattutto dei suoi risultati dipende dalla selezione degli studi valutati dipende dalla qualità degli studi primari dipende dalla coerenza degli studi valutati

23 LA VALUTAZIONE CRITICA DELLE INFORMAZIONI Vengono valutati sei aspetti considerati rilevanti (validità interna) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Copyright 2008 The Cochrane Collaboration

24 LA SINTESI: UN PROCESSO A DUE STADI Una sintesi per ciascuno studio Una sintesi dell effetto combinando i diversi studi Metabolic Syndrome and Risk of Cancer. Diabetes Care 35: , 2012

25 LA SINTESI: ETEROGENEITÀ Una certa variabilità tra le stime degli studi dovuta al campionamento è attesa Domanda: questa variabilità è consistente o più grande con quella attesa dovuta al campionamento? Cosa intendiamo con eterogeneità: I risultati degli studi hanno segno diverso (+ o -) I risultati degli studi sono nella stessa direzione, ma con differente grandezza

26 ETEROGENEITÀ: COSA EVITARE?

27 DATI MANCANTI (publication bias)

28 PUBLICATION BIAS

29 PUBLICATION BIAS: «FATTORI DI RISCHIO»

30 SOPRAVVIVENZA E DIAGNOSI (lead time bias)

31 LEAD TIME BIAS (ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA) La diagnosi precoce di malattia non modifica la sopravvivenza (benefit time nullo) B C D B C D I casi diagnosticati allo screening hanno una sopravvivenza più elevata anche in assenza di qualsiasi efficacia dell intervento

32 SOPRAVVIVENZA TUMORE COLON-RETTO DATI REGISTI TUMORI Fusco M et al. EJC 2010 Differenza di sopravvivenza di quasi il 10% a 5 anni

33 INCIDENZA TUMORE COLON-RETTO DATI REGISTI TUMORI Fusco M et al. EJC 2010 Maggiore incidenza a Modena dopo i 55 anni

34 SOPRAVVIVENZA TUMORE COLON-RETTO DATI REGISTI TUMORI Fusco M et al. EJC 2010 Differenze di sopravvivenza per stadio minime

35 SFORTUNA (caso e tumore)

36 DAI DETERMINANTI DELLA SALUTE

37 AL CASO

38 Science 2 Jan only a third of the variation in cancer risk among tissues is attributable to environmental factors or inherited predispositions. The majority is due to bad luck, that is, random mutations arising during DNA replication in normal, noncancerous stem cells.

39 Science 13 Feb 2015 Epidemiologia & Prevenzione Marzo-aprile 2015

40 LA RICERCA CHE NON SERVE New York Times, 27 April 1997

41 GRAZIE PER L ATTENZIONE Mail: paolo.chiodini@unina2.it