11/12/15. Metodologia epidemiologica. Metodologia epidemiologica. I metodi per la valutazione delle terapie

Transcript

1 Metodologia epidemiologica I metodi per la valutazione delle terapie Obiettivo Conoscere ed applicare i principi e gli strumenti della Medicina basata sulle prove di efficacia (Evidence-Based Medicine, EBM) Alla fine di questa lezione dovreste essere in grado di: Discutere i criteri per la trasferibilità delle prove di efficacia alla pratica clinica Spiegare le differenze fra revisioni sistematiche, metaanalisi e linee guida Interpretare i risultati di una meta-analisi Metodologia clinica _Efficacia_I risultati dello studio Metodologia epidemiologica Che cos è l EBM? Scaricato da As a patient, I want decisions about my health care to be informed by reliable evidence (I. Chalmers, BMJ 1995) 1

2 Innovatività Evidence-based medicine: che cos è? L uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili, quando si prendono decisioni riguardanti l assistenza ai EBM? Diffusione singoli pazienti (DL. Sackett et al., BMJ 1996) Evidenze clinicamente rilevanti Esperienza clinica del medico Ricerca Pratica Preferenze del paziente Tempo EBM: come funziona? 1. Formulare chiaramente il quesito clinico 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati EBM: il problema clinico 1. Formulare chiaramente il quesito clinico Qual è la tipologia dei Pazienti per i quali si cerca una risposta? Qual è l Intervento che si vuole valutare? Qual è l intervento di Confronto Qual è la misura utilizzata per valutare l effetto dell intervento (Outcome)? Formulare correttamente la domanda è essenziale per effettuare una efficace ricerca bibliografica 2

3 EBM: come funziona? EBM: le informazioni 1. Formulare chiaramente il quesito clinico 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili pianificare la strategia di ricerca delle informazioni Quali studi verranno utilizzati per la valutazione? Come verranno identificati? ADE di Statistica medica TITOLO ADE DOCENTE/I OBIETTIVI DURATA CFU N STUDENTI (MIN-MAX) 6-20 ANNO DI CORSO LIVELLO DI BASE RICHIESTO L uso di internet per il miglioramento della pratica clinica Simona Signoriello Alla fine del corso lo studente dovrà essere in grado di utilizzare le risorse on-line per la ricerca di informazioni utili alla pratica medica. Costruire una strategia di ricerca in PubMed Utilizzare in modo appropriato il dizionario dei termini MeSH 14 ore 1 CFU anno Nessuno. E' richiesta la disponibilità di un computer portatile Da definire (marzo-maggio). Il calendario sarà comunicato un DATE E ORARIO Metodologia clinica 1 Introduzione mese alla metodologia prima dell'inizio scientifica dell'ade. per la Medicina EBM: come funziona? 1. Formulare chiaramente il quesito clinico 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati 3

4 EBM: la sintesi delle informazioni 3. Valutare criticamente le evidenze reperite per determinarne la validità e l utilità Come valutare la qualità degli studi? La carenza di informazioni è dovuta a un disegno, e un esecuzione, scadente dello studio a una insufficiente presentazione dei risultati? Come valutare l eterogeneità fra gli studi? Come sintetizzare le informazioni? ADE di Statistica medica (II semestre) TITOLO ADE DOCENTE/I OBIETTIVI CREDITI 2 Come scrivere e valutare un articolo scientifico Ciro Gallo Alla fine dell'ade lo studente sarà in grado di valutare la qualità della scrittura di un articolo scientifico utilizzando le principali checklist proposte in letteratura (CONSORT, STROBE, STARD, PRISMA) La metodologia di lavoro è essenzialmente pratica con lavoro di gruppo. Il docente illustra preliminarmente il processo di scrittura e le checklist specifiche. Quindi i gruppi di studenti useranno le checklist per analizzare gli articoli proposti e presenteranno i risultati agli altri gruppi in plenaria. DATE E ORARIO Marzo - aprile 2016 (date da definire) Al docente, personalmente o via mail: MODALITÀ DI PRENOTAZIONE ciro.gallo@unina2.it Metodologia clinica _Efficacia_I risultati dello studio Come si scrive un articolo scientifico Enhancing the Quality And Transparency of health Research Le revisioni sistematiche Sono una metodologia per riconoscere, valutare e sintetizzare la conoscenza disponibile su un determinato argomento Non prevedono necessariamente una sintesi statistica (meta-analisi), anche se questa è la situazione più frequente Metodologia clinica _Efficacia_I risultati dello studio 4

5 Revisioni sistematiche e meta-analisi Revisioni Sistematiche L applicazione di una strategia che limiti i bias nella raccolta sistematica, valutazione critica e sintesi di tutti gli studi rilevanti su uno specifico argomento Criteri predefiniti e condivisi Metodologia riproducibile Controllo sulle conclusioni La qualità delle revisioni sistematiche dipende dalla qualità degli studi primari dipende dalla selezione degli studi valutati dipende dalla coerenza degli studi valutati Meta-Analisi: Una revisione sistematica che utilizza metodi statistici per combinare, analizzare e sintetizzare i risultati di diversi studi Quando faccio una meta-analisi? Cosa evitare? Quando più di uno studio ha stimato un effetto Quando non ci sono differenze nelle caratteristiche degli studi che possano influenzare effetto o outcome Quando gli outcomes sono stati misurati in modo simile Quando tutti i dati sono disponibili 5

6 Le fasi di una revisione sistematica La domanda clinica La domanda clinica La ricerca degli studi La selezione ed estrazione delle informazioni La valutazione critica delle informazioni La sintesi dei dati L eterogeneità e i sottogruppi Meta-analisi molto citata n=681* Background: ß blockers have been used widely in the treatment of hypertension and are recommended as first-line drugs in hypertension guidelines. However, a preliminary analysis has shown that atenolol is not very effective in hypertension. We aim to substantially enlarge the data on atenolol and analyse the effect of different ß blockers. * Al 10/11/2014 La ricerca degli studi: criteri di inclusione La ricerca degli studi: strategia The eligibility criteria for inclusion in the present metaanalyses were: randomised controlled trial; treatment of primary hypertension; ß blocker as first-line antihypertensive drug in at least 50% of all patients in one treatment group; and outcome data for all-cause mortality, cardiovascular morbidity, or both. 6

7 La ricerca degli studi: risultato Totale 13 RCT (n= ) 2 grandi gruppi in base al gruppo di controllo: placebo/no trattamento (7 studi) o altro farmaco (6 studi) 3 sottogruppi: non-atenolol, mixed, atenolol Endpoints: stroke, myocardial infarction, and death from all causes. La selezione ed estrazione delle informazioni Quali informazioni sono state prese da ciascun articolo: Numerosità Trattamento effettuato Età media dei soggetti Follow-up medio Pressione arteriosa al basale Riduzione della pressione durante lo studio Numero di eventi per outcome La valutazione critica delle informazioni Consente di La sintesi dei dati: un processo a due stadi Influire sui criteri di selezione degli studi Valutare la qualità degli studi Definire i limiti della meta-analisi Stabilire la possibilità di bias nella stima dell effetto Internal validity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Una sintesi per ciascuno studio Una sintesi dell effetto combinando i diversi studi 7

8 La sintesi dei dati: Metodi La sintesi dei dati: Metodi Methods Heterogeneity between the studies was assessed with χ² test and the chosen summary statistic variable was the reduction in relative risk (RR). When the p value for heterogeneity in any analysis was less than 0 10, the random model was used for calculations. Methods Heterogeneity between the studies was assessed with χ² test and the chosen summary statistic variable was the reduction in relative risk (RR). When the p value for heterogeneity in any analysis was less than 0 10, the random model was used for calculations. Rischio relativo La sintesi dei dati: come? Non è corretto fare la media semplice delle stime dei singoli studi (dando a tutti un peso uguale) 422/9618 RR = R T /R C = = /9639 Si fa una media pesata attribuendo un peso maggiore agli studi più informativi Il peso più comunemente utilizzato è l inverso della varianza, come stima della precisione 1650/51963 RR = R T /R C = = /53882 Come si combinano i diversi studi per stimare l effetto complessivo? sum of ( effect weight ) TiWi Weighted average sum of weights Wi 8

9 La sintesi dei dati: Metodi Methods Heterogeneity between the studies was assessed with χ² test and the chosen summary statistic variable was the reduction in relative risk (RR). When the p value for heterogeneity in any analysis was less than 0 10, the random model was used for calculations. La sintesi dei dati: eterogeneità Una certa variabilità tra le stime degli studi dovuta al campionamento è attesa Questa variabilità è consistente o più grande di quella attesa dovuta al campionamento? Cosa intendiamo con eterogeneità? o I risultati degli studi hanno segno diverso (+ o -) o I risultati degli studi sono nella stessa direzione, ma con differente grandezza L analisi dell eterogeneità: sottogruppi L analisi dell eterogeneità: sottogruppi 9

10 Le conclusioni EBM: come funziona? Interpretation. In comparison with other antihypertensive drugs, the effect of ß blockers is less than optimum, with a raised risk of stroke. Hence, we believe that ß blockers should not remain first choice in the treatment of primary hypertension and should not be used as reference drugs in future randomised controlled trials of hypertension. 1. Formulare chiaramente il quesito clinico 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati EBM: il trasferimento alla pratica 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati Qual è la forza delle conclusioni? Quale applicabilità hanno per la pratica clinica? Che ricaduta per la ricerca hanno le conclusioni? EBM: La forza delle conclusioni High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain. GRADE Working Group, BMJ

11 Innovatività Le linee-guida per la pratica clinica Indicazioni prodotte in modo sistematico per aiutare nella decisione il medico e il malato sugli interventi sanitari più appropriati da applicare in circostanze cliniche specifiche EBM Diffusione National Institute for Health and Care Excellence: National Guideline Clearinghouse: Ricerca Pratica Tempo Metodologia epidemiologica Buon lavoro e In bocca al lupo! 11