Il punto di vista dell Oncologo: quale migliore strategia per arrivare all obiettivo

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1 Riccardo Giampieri, MD, PhD Università Politecnica delle Marche Ospedali Riuniti di Ancona Il punto di vista dell Oncologo: quale migliore strategia per arrivare all obiettivo

2 Sommario - Diamo i punteggi - Mezzi Adiuvanti-Neoadiuvanti - Mezzi Molecolari - Altri mezzi?

3 Trattamento palliativo paz. metastatico

4 Chirurgia: Potenzialmente curativa!

5 Chirurgia sedi metastatiche in studi recenti 2014 CALGB/SWOG Patients undergoing SURGERY Anche in presenza di un trattamento chemioterapico ottimale, l approccio multidisciplinare comprendente una valutazione chirurgica delle metastasi migliora ulteriormente le chance di sopravvivenza Venook A et Al, ESMO 2014

6 Ma quale è l obiettivo?

7 Punteggi

8 Fong et al, Ann Surg 1999 Scores Prognostici per metastasectomia epatica Potenzialmente curativa Ma non in tutti

9 L impatto di Fong

10 E non solo fegato

11 Mmm Scoring systems..?

12 Mezzi Adiuvanti-Neoadiuvanti

13 Adiuvante post-metastasectomia

14 Perioperatoria? EPOC ( ) NEW EPOC ( ) *no limit to the number of liver mets Suboptimally resectable mets

15 EPOC PFS: Lancet Mar 22; 371(9617):

16 EPOC OS aggiornata

17 NEW-EPOC: Disegno

18 Bridgewater et al, ASCO 2014 NEW-EPOC * Primary end-point: PFS *no limit to the number of liver mets Suboptimally resectable mets mpfs: 24.0 mos mpfs: 14.7 mos

19 Per quanto negativo sappiamo almeno QUANDO NON SERVE? Primrose et al, Lancet Oncol 2014

20 Impatto del RR nei potenzialmente resecabili Selected pts (liver mets) Rate of liver resection following CT Data from studies/retrospective analyses with selected pts, only liver MTS (r=0.96) (p=0.002) Not selected pts Data from studies/retrospective analyses with non selected pts (r=0.74) (p<0.001), solid line Not selected pts: only phase III trials (r=0,67) (p=0.024), dashed line Folprecht et al. Ann Oncol 05

21 Per quanto tempo?

22 CRYSTAL: Early response concept (>20% in <8 weeks)

23 FIRE3: ETS nella LLD

24 Ed i biologici servono a tutti?

25 FOLFOXIRI+Bevacizumab (TRIBE) N=508 Characteristic, % patients FOLFIRI + bev N = 256 FOLFOXIRI + bev N = 252 Sex (M / F) 61 / / 40 Median Age (range) 60 (29 75) 61 (29 75) ECOG PS (0 / 1-2) 89 / / 10 Synchronous Metastases (Y / N) 81 / / 21 Prior Adjuvant CT (Y / N) 13 / / 87 Primary Tumor Site (right / left / NR) 24 / 70 / 6 35 / 60 / 5 Number Metastatic Sites (1 / >1) 24 / / 69 Liver Only Disease (Y / N) 18 / / 77 Resected Primary (Y / N) 65 / / 31 Kohne score (low / interm / high / NE) 41 / 44 / 11 / 4 43 / 44 / 7 / 6 Loupakis et al., NEJM 2014

26 TRIBE: Response rates Best Response, % FOLFIRI + bev N = 256 FOLFOXIRI + bev N = 252 p Complete Response 3% 5% Partial Response 50% 60% Response Rate 53% 65% Stable Disease 32% 25% Progressive Disease 11% 6% Not Assessed 4% 4% Loupakis et al, NEJM 2014

27 TRIBE: Resection Rates FOLFIRI + bev Arm A N = 256 FOLFOXIRI + bev Arm B N = 252 p Liver-only subgroup N = 46 N = 59 Secondary surgery with radical intent 41% 39% R0 secondary surgery 28% 32% Loupakis et al., NEJM 2014

28 CELIM: Maggiore risposta = Maggiore R0? A fronte di un maggiore RR nei K-ras wild-type non si osserva un maggior numero di resezioni R0! Maggiore risposta = maggiore R0 = migliore OS non viene SEMPRE mantenuto!

29 Triplet plus bev in liver limited disease: OLIVIA trial Phase II random 80 mcrc pts: liver-only unresectable disease R 1:1 FOLFOXIRI+Bev N=41 FOLFOX+Bev N=39 Primary endpoint: Radical Resection Rate mfolfox-6 + bev N = 39 FOLFOXIRI + bev N = 41 Overall Response Rate 62% 81% p= R0/R1/R2 surgery 49% 61% p=0.327 R0 surgery 23% 49% PFS (median) HR: 0.43 ( ) RFS (median) HR: 0.31 ( ) OS (median) 32.2 Not reached - Gruenberger et al, Ann Oncol 2014

30 Quindi? FOLFOXIRI+Bevacizumab SI o NO?

31 Quindi? FOLFOXIRI+Bevacizumab SI o NO (II)?

32 FOLFOXIRI+Panitumumab nei resecabili

33 Mezzi Molecolari

34 Mutazioni con diverso impatto clinico-patologico 2014

35 Soprattutto B-raf Yaeger et al, Cancer 2014 BRAF wt (n=178) mrfs=11.0 months BRAF mut (n=23) mrfs=7.0 months p=0.084 Schirripa et al, BJC 2015

36 Popolazione KRAS WT: 1025 pts 80405: OS by Sidedness (Bevacizumab)<br />

37 CpG island methylator

38 Oltre a B-raf e K-ras/N-ras ho bisogno di altro? MSI

39 Oltre a B-raf e K-ras/N-ras ho bisogno di altro? HER2

40 Anche perché è abbastanza utile per spiegare il post-resezione

41 Altri mezzi?

42 Chirurgia del Primitivo: Prognostica!

43 Per inciso: Chirurgia sul primitivo subito? Analisi retrospettiva condotta su 219 pazienti con metastasi epatiche sincrone da carcinoma del colon-retto, operato negli anni

44 E la PET? Vecchio PETCAM

45 E nel retto?

46 Pertanto per decidere strategia terapeutica indispensabile conoscere Condizioni generali del paziente (foremost) Stato mutazionale K-ras Stato mutazionale N-ras Stato mutazionale B-raf MSS/MSI (o P-MMR/D-MMR, con tutte le sue implicazioni) DX/SX (?) HER-2 (???)

47 Resecabile? Difficile dirlo o forse troppo semplice.

48 Multidisciplinarietà ed MDT

49 Thank you for your attention!