(ai sensi dell art. 28 comma 1 del vigente Regolamento Comunale sulla pubblicità) IL/LA SOTTOSCRITTO/A

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1 Applicare marca da bollo P.E.C. : AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico Attività Produttive Servizio Pubblicità Via Ugo La Malfa n Palermo suapfacile@cert.comune.palermo.it RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE IMPIANTI PUBBLICITARI per collocazione di insegne con contestuali vetrofanie e/o scritte su tenda (ai sensi dell art. 28 comma 1 del vigente Regolamento Comunale sulla pubblicità) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia Nella Qualità di: E-m@il Titolare della Ditta Individuale Omonima Tel. Rappresentante legale della società (Altro) sezione da compilare solo in caso di società C.F. Ragione sociale (in caso di società) P. IVA (se diversa da C.F.) con sede nel Comune di Provincia Via, piazza N civico CAP Tel. C H I E D E I L R I L A S C I O D E L L A U T O R I Z Z A Z I O N E P E R L A C O L L O C A Z I O N E D I I M P I A N T I P U B B L I C I T A R I Nuova Autorizzazione Voltura Rinnovo Aggiunzione insegne Sostituzione insegne (eventuale da compilare solo in caso di possessori di autorizzazione per collocazione di mezzi pubblicitari) Già in possesso di autorizzazione/comunicazione per la collocazione di insegne: Num. Autoriz. Prot. del Via/Piazza P E R L ' A T T I V I T A U B I C A T A A P A L E R M O I N N : / Piano Interno CAP N Iscr. R.E.A Della CC.I.AA Tel. Titolo per la tipologia di attività esercitata (Aut. e/o SCIA, etc.) prot. del Specificare la tipogia di attività Destinato all'attività di Protocollo: Note: Ordine n. del Autorizzazione n. del Commissione n. del 1

2 A TAL FINE ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: Allegato modulo per la descrizione dettagliata degli impianti pubblicitari ( pag. 4 del presente modello ); n. 3 copie di progetto, in scala 1:50 o 1:100, a firma di un tecnico iscritto al relativo albo/ordine professionale, composto da: a) relazione tecnica descrittiva circa la tipologia, la struttura dell impianto, l eventuale sistema d illuminazione, dichiarando che gli impianti pubblicitari sono conformi al vigente Regolamento Comunale sulla Pubblicità e al Regolamento Edilizio; b) elaborati grafici comprendenti: stralcio planimetrico del P.R.G., con indicato il sito interessato e la tavola di riferimento; prospetto dell immobile (sola parte interessata dalla collocazione dei mezzi pubblicitari) con inseriti gli impianti pubblicitari; sezione trasversale, in prossimità del vano, riportante: lo spessore dell impianto pubblicitario, l altezza tra il piano di calpestio ed il piano superiore (interpiano), la larghezza del marciapiede; c) Documentazione fotografica del prospetto allo stato attuale; d) Planimetria del luogo, in scala 1:500, solo nei casi di insegne su palo in proprietà privata, evidenziando la distanza, qualora ricedenti in un raggio di almeno 50 m, dalle: intersezioni stradali; limite della carreggiata; segnaletica stradale; impianti semaforici; altre insegne su palo. copia documento d identità e codice fiscale del titolare della ditta o del legale rappresentante della società; attestazione di versamento di euro 12,00 ( diritti pratiche ) (vedi tabella dati versamento allegata); Dichiarazione sostitutiva redatta ai sensi del DPR 445/2000, attestante: TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Palermo lì Firma Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. ========================================================================== Io sottoscritto dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra la cui identità mi risulta da ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo. 2 rilasciata il dall'ente Firma dell'incaricato

3 A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000 DICHIARA (autodichiarazione antimafia) non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i.; di avere ottenuto l autorizzazione all installazione del/degli impianto/i pubblicitario/i da parte del proprietario dell immobile, del terreno o del condominio; che il/i manufatto/i che intende installare ed i suoi sostegni sono calcolati, realizzati e posti in opera in modo da garantirne la stabilità e la conformità alle disposizioni di legge vigenti, nonché alle norme previste per la tutela della circolazione di veicoli e persone, e della salute umana, con assunzione di ogni conseguente responsabilità; che il manufatto è stato calcolato, realizzato e posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità, così come previsto dal comma 3 dell art. 53 del regolamento di Esecuzione del Nuovo Codice della Strada; che l immobile non risulta risulta vincolato ai sensi del D.L. 490/99 ex leggi 431/85, 1497/39 e 1089/39 e successive modifiche ed integrazioni; Altro: Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). Palermo lì Firma Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. ========================================================================== Io sottoscritto dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra la cui identità mi risulta da ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo. rilasciata il dall'ente 3 Firma dell'incaricato

4 MODULO DESCRIZIONE DETTAGLIATA IMPIANTI PUBBLICITARI Impianto Pubblicitario n Ubicazione: (via/piazza) n. Impianto aggettante: su suolo pubblico; su suolo privato; Tipo impianto: insegna d esercizio; altri impianti; Caratteristiche: cassonetto; pannello; adesivo su vetro; scritta su tenda; Luminosità: opaco; luminoso; illuminato da faretto; Dimensioni: base m altezza m spessore m Posizione: Messaggio pubblicitario: monofacciale su monofacciale su palo; monofacciale a bandiera su da installare; bifacciale a bandiera su bifacciale su palo; già installata; Impianto Pubblicitario n Ubicazione: (via/piazza) n. Impianto aggettante: su suolo pubblico; su suolo privato; Tipo impianto: insegna d esercizio; altri impianti; Caratteristiche: cassonetto; pannello; adesivo su vetro; scritta su tenda; Luminosità: opaco; luminoso; illuminato da faretto; Dimensioni: base m altezza m spessore m Posizione: Messaggio pubblicitario: monofacciale su monofacciale su palo; monofacciale a bandiera su da installare; bifacciale a bandiera su bifacciale su palo; già installata; 4

5 Il / La sottoscritto/a DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Nato/a il a Prov. Residente a In via/piazza N Nella qualità di consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) DICHIARA (Selezionare con una X la dichiarazione che si intende rilasciare) (Per qualunque attività d impresa) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. ======================================================================= Io sottoscritto _dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra la cui identità mi risulta da rilasciata il dall'ente ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo. Firma dell'incaricato 5

6 TABELLA RIEPILOGATIVA DELLE PERSONE CHE NELL AMBITO DI UNA SOCIETÀ O ASSOCIAZIONE, SONO TENUTE A PRODURRE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DEI REQUISITI MORALI PRECEDENTEMENTE RIPORTATA TIPO DI SOCIETÀ Per le società di capitali, anche consortili ai sensi dell'art ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sez. II, del cod. civ. Per i consorzi di cui all'art del codice civile Per le società in nome collettivo per le società in accomandita semplice Per le società estere con sede in Italia Per le associazioni PERSONE SOGGETTE ALLA VERIFICA DEI REQUISITI MORALI - Il legale rappresentante - gli eventuali componenti l'organo di amministrazione - ciascuno dei consorziati che nei consorzi o nella società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento - i soci o i consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione Il rappresentante legale e gli imprenditori o società consorziate Tutti i soci I soci accomandatari Coloro che rappresentano le società stabilmente nel territorio dello Stato Tutto il consiglio direttivo MODALITA DI VERSAMENTO PER I DIRITTI DI SEGRETERIA COME DA TARIFFARIO DI CUI ALLA DELIBERA DI C.C. N. 20 DEL 02/03/2011. Procedimento autorizzatorio diritti di segreteria euro 12,00. tramite : 1. versamento diretto o bonifico bancario alla Banca Nazionale del Lavoro, Via Roma 291 Pa C/C/B n ABI:01005 CAB: CIN: K Cod. Iban : IT19K Intestato a : TESORERIA COMUNALE DI PALERMO Causale: SUAP DIRITTI PRATICHE 2. Bollettino postale sul c.p.p. n Intestato a : TESORERIA COMUNALE DI PALERMO Causale : SUAP DIRITTI PRATICHE Si comunica che la superiore istanza, se firmata digitalmente, può essere inviata tramite la propria casella di posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: certificata : suapfacile@cert.comune.palermo.it e posta all attenzione del: Servizio Rilascio Concessioni Occupazione Suolo Pubblico e Pubblicità U.O. 1 - Autorizzazioni di pubblicità e rimozione manufatti pubblicitari. Settore Servizi Alle Imprese e Sportello Unico per le Attività Produttive Servizio : Rilascio Concessioni OSP e Pubblicità U.O. : Autorizzazioni di pubblicità, rimozione manufatti pubblicitari Via Ugo La Malfa, ,Palermo Tel. 091/ / fax : 091/ Giorni di ricevimento pubblico: Ottobre-Maggio : Lunedì e Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00, Mercoledì dalle ore 15,00 alle ore 17,30. Giugno-Settembre : Lunedì, Mercoledì e Venerdì dalle ore 09,00 alle ore 13,00. 6