La vita dentro e «oltre» gli ospedali

Transcript

1 La vita dentro e «oltre» gli ospedali Valutazione partecipata della qualità Bologna, 17 Maggio 2018 La ricerca nazionale per la valutazione ed il miglioramento partecipati del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero Sara Carzaniga e Giorgia Duranti Agenas, Area funzionale Qualità ed Accreditamento

2 Promuovere un confronto interregionale permanente volto allo sviluppo della cultura dell empowerment in Italia METODO DI LAVORO Il coinvolgimento più ampio delle Regioni nel corso dell intero processo di ricercaazione per favorire lo scambio e la partecipazione La condivisione non solo di strumenti concettuali, ma anche di esperienze significative

3

4

5 ASSITENZA CENTRATA SUL PAZIENTE Fornire un assistenza che prenda in considerazione le preferenze e le aspirazioni dei singoli utenti e le culture delle loro comunità ASSISTENZA CENTRATA SULLE PERSONE: approccio all assistenza che adotta consapevolmente la prospettiva degli individui, dei caregiver, delle famiglie e delle comunità come partecipanti ai e beneficiari di sistemi sanitari affidabili che sono organizzati attorno ai bisogni globali delle persone piuttosto che alle singole malattie, e che rispetta le preferenze sociali L assistenza centrata sulle persone è più ampia dell assistenza centrata sulla persona e sul paziente, poiché include non solo gli incontri clinici, ma anche l'attenzione alla salute delle persone nelle proprie comunità e il loro ruolo cruciale nel modellare le politiche sanitarie ed i servizi sanitari

6 United Kingdom Mexico Australia Japan Portugal Italy Turkey Norway Czech Republic Denmark Sweden Korea Israel

7 Rafforzare la governance della qualità nell assistenza sanitaria Coinvolgendo i cittadini nei processi di verifica e revisione della qualità dell assistenza sanitaria Realizzando indagini sulla soddisfazione/esperienza del paziente in maniera estesa e sistematica

8

9 Valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero pubbliche (a discrezione delle Regioni/PA le private accreditate); mettere a regime uno specifico flusso informativo dedicato al tema dell umanizzazione per una rilevazione periodica (triennale); attivare una rete nazionale e regionale per la rilevazione periodica del grado umanizzazione delle strutture di ricovero per acuti; definire LLGG per la diffusione dei risultati della valutazione, condivise con Regioni/PA, Professionisti e Cittadini. La funzione del Referente Civico Regionale (RCR) Revisione checklist Il modulo integrativo sulla sicurezza del paziente Documento di indirizzo per il monitoraggio piani di miglioramento

10 BASATO SU UNA METODOLOGIA COMPLESSA Multilivello: nazionale regionale locale Coinvolge: Istituzioni/ Organizzazioni Professionisti Cittadini

11 L empowerment delle comunità, delle organizzazioni, dei professionisti e dei cittadini è un efficace strategia di sanità pubblica attraverso la quale le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l equità e la qualità di vita (Wallerstein N. 2006). Impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica in un Ciclo di miglioramento partecipato e continuo del grado di umanizzazione I sistemi sanitari e le organizzazioni devono rendere conto agli utenti dei risultati raggiunti e più in generale della qualità dei propri servizi sanitari La trasparenza delle organizzazioni sanitarie è un elemento imprescindibile per garantire il diritto dei cittadini all informazione, alla libera scelta, la piena partecipazione alla vita democratica ed al miglioramento dei servizi, di cui sono allo stesso tempo fruitori e finanziatori

12 COINVOLGIMENTO PARTECIPAZIONE ELEMENTI FONDANTI della metodologia e del processo di svolgimento: i cittadini come parte attiva e "autonomi garanti" rispetto ai dati raccolti. I CITTADINI SONO PARTE ATTIVA, INSIEME AI PROFESSIONISTI, IN TUTTE LE FASI: definizione strumenti di valutazione raccolta dei dati (site-visit) e analisi dei risultati diffusione dei risultati definizione, implementazione e monitoraggio piani di miglioramento

13

14 UMANIZZAZIONE L impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica LE 4 AREE DELL UMANIZZAZIONE 1. Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona 2. Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura 3. Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza 4. Cura della relazione con il paziente/ cittadino

15 Le icone sono tratte dal sito Referenti aziendali esaminano in anticipo le rispettive copie della Checklist e possono pre-compilarle Referenti civici effettuano le OSSERVAZIONI nella struttura, con la collaborazione dei responsabili (Primari, Capo Sale...) verificano le evidenze DOCUMENTALI Eventuale relazione con risposte divergenti compilano in tutte le sue parti una versione finale condivisa e firmata della CHECKLIST e del DIARIO Di BORDO

16 Checklist Guida all utilizzo della Checklist Diario di Bordo

17 Strumento che consente alle èquipe locali di ciascuna struttura di raccogliere/registrare, nel corso del processo di valutazione, annotazioni e appunti in modo sistematico e omogeneo. Si compone di 3 parti: - Parte A: aspetti positivi e criticità incontrati nelle diverse fasi - Parte B: precisazioni dell equipe utili per contestualizzare i dati rilevati - Parte C: informazioni su coinvolgimento e partecipazione dei cittadini

18

19

20 processo condiviso attraverso il quale Regioni/PA, professionisti e cittadini definiscono il sistema di regole, responsabilità ed impegni reciproci che intendono rispettare per assicurare la piena disponibilità pubblica dei dati raccolti

21

22

23

24 UMANIZZAZIONE L impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica LE 4 AREE DELL UMANIZZAZIONE 1. Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona 2. Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura 3. Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza 4. Cura della relazione con il paziente/ cittadino 4 AREE AREA 1 AREA 2 AREA 3 AREA 4 12 Sotto-Aree SOTTO-AREA SOTTO-AREA SOTTO-AREA 29 Criteri CRITERIO CRITERIO CRITERIO 142 Item ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM

25 A chi serve l informazione?

26 A cosa serve l informazione?

27 4 Cura della relazione con il paziente/ cittadino 3 Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza 2 Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura 1 Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona PUNTEGGIO AREA Anno SOTTO-AREA Struttura CRITERI COMPLESSIVO 2017 A ,1 Funzione di supporto psicologico Attenzione Attività/ interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno alle fragilità e ai B REGIONE 8,3 bisogni della persona Agevolazione del supporto PUNTEGGIO relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti C 4,7 5, Ospedale senza dolore MEDIO D 4, Rispetto dell'anonimato e della MINIMO non-diffusione dei dati sensibili 4, Rispetto della 2017 privacy E , Rispetto della riservatezza MASSIMO 8, F ,3 Rispetto delle specificità linguistiche Impegno per 2017 la non-discriminazione G ,1 Rispetto delle esigenze di culto culturale, etnica, religiosa 2017 H ,0 Rispetto delle specificità etniche e culturali REGIONE 5,7 1.4 Continuità delle cure Agevolazione della continuità delle cure Accessibilità fisica 2.2 Logistica e segnaletica 2.3 Reparti di degenza "a misura d'uomo" 2.4 Comfort generale della struttura 3.1 Semplificazione delle procedure 3.2 Agevolazione dell'accesso alle informazioni e trasparenza 4.1 Relazione tra professionista sanitario e paziente 4.2 Relazione con il cittadino N. Criteri TOT PUNTEGGIO COMPLESSIVO N. Item Item dal n. al n Eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali Accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto Orientamento e segnaletica Percorsi interni Dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza Reparti di degenza "a misura di bambino" Comfort alberghiero Comfort dei servizi comuni Comfort delle sale d'attesa Semplificazione delle modalità di prenotazione Semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni Agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria Accesso alle informazioni Contenuti e accessibilità del sito web Cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale Formazione e supporto al personale per la cura della relazione con il paziente Assunzione di impegni nei confronti del cittadino Accoglienza Formazione del personale di contatto Totale Item

28 4 Cura della relazione con il paziente/ cittadino 3 Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza 2 Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura 1 Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona N. Item Totale AREA SOTTO-AREA Punteggio CRITERI AREA 1 N. Item Anno Struttura Criteri dal n. al n. Item Funzione AREA 1 Processi assistenziali e di supporto psicologico organizzativi orientati al 2017 A 3,5 1.1 Attenzione alle fragilità e ai Attività/ interventi per favorire la socialità e la continuità con rispetto il mondo e esterno alla specificità della bisogni della persona 2017 B 7, Agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti persona C 3, Ospedale senza dolore REGIONE D 2, Rispetto dell'anonimato e della non-diffusione PUNTEGGIO dei MEDIO dati sensibili 4, Rispetto della 2017 privacy E 4, Rispetto della riservatezza F 3,7 MINIMO 2, Rispetto delle specificità linguistiche Impegno per 2017 la non-discriminazione G 2,7 MASSIMO 8, Rispetto delle esigenze di culto culturale, etnica, 2017 religiosa H 8, REGIONE Rispetto 4,6 delle specificità etniche e culturali Continuità delle cure Agevolazione della continuità delle cure Accessibilità fisica 2.2 Logistica e segnaletica 2.3 Reparti di degenza "a misura d'uomo" 2.4 Comfort generale della struttura 3.1 Semplificazione delle procedure 3.2 Agevolazione dell'accesso alle informazioni e trasparenza 4.1 Relazione tra professionista sanitario e paziente 4.2 Relazione con il cittadino Eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali Accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto Orientamento e segnaletica Percorsi interni Dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza Reparti di degenza "a misura di bambino" Comfort alberghiero Comfort dei servizi comuni Comfort delle sale d'attesa Semplificazione delle modalità di prenotazione Semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni Agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria Accesso alle informazioni Contenuti e accessibilità del sito web Cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale Formazione e supporto al personale per la cura della relazione con il paziente Assunzione di impegni nei confronti del cittadino Accoglienza Formazione del personale di contatto

29 4 Cura della relazione con il paziente/ cittadino 3 Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza 2 Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura 1 Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona AREA SOTTO-AREA CRITERI N. Item Totale N. Item Criteri dal n. al n. Item Funzione di supporto psicologico Attenzione alle fragilità e ai Attività/ interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno bisogni della persona Agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti Ospedale senza dolore Rispetto della privacy Rispetto dell'anonimato e della non-diffusione dei dati sensibili RISULTATI PER 1 PROCESSI ASSISTENZIALI E ORGANIZZATIVI ORIENTATI AL RISPETTO E ALLA 10 SPECIFICITA' DELLA Rispetto della riservatezza SOTTOAREA PERSONA Rispetto delle specificità linguistiche MEDIA 1.3 Impegno per la non-discriminazione Rispetto delle esigenze di culto 1.3 IMPEGNO PER LA NON AREA 1 culturale, etnica, religiosa DENOMINAZIONE 1.1 ATTENZIONE ALLA FRAGILITA' E AI 1.2 RISPETTO Rispetto delle specificità etniche e culturali DISCRIMINAZIONE CULTURALE, 5 CONTINUITA' STRUTTURA BISOGNI DELLA PERSONA DELLA PRIVACY ETNICA, RELIGIOSA DELLE CURE 1.4 Continuità delle cure Agevolazione della continuità delle cure Accessibilità fisica 2.2 Logistica e segnaletica Eliminazione A delle barriere architettoniche 5,5 e sensoriali 5,2 2,0 3 3, ,5 B 8,3 10,0 7,0 6,7 7,7 trasporto Accessibilità ai pedoni e ai mezzi C di 4,2 6,8 1, ,7 3, Orientamento D e segnaletica 2,5 8,3 1,0 2 5, , Percorsi E interni 6,0 5,1 3,5 2 3, , Dotazioni F e caratteristiche dei reparti 4,0 di degenza 4,4 2, , ,7 46 G 5,0 5,0 2,3 0,0 2,7 2.3 Reparti di degenza "a misura d'uomo" Reparti di degenza "a misura di bambino" H 7,1 8,8 9,5 8,3 8, Comfort REGIONE alberghiero 5,1 6,5 3,6 7 4, ,6 2.4 Comfort generale della struttura Comfort dei servizi comuni Comfort delle sale d'attesa Semplificazione delle procedure 3.2 Agevolazione dell'accesso alle informazioni e trasparenza 4.1 Relazione tra professionista sanitario e paziente 4.2 Relazione con il cittadino Semplificazione delle modalità di prenotazione Semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni Agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria Accesso alle informazioni Contenuti e accessibilità del sito web Cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale Formazione e supporto al personale per la cura della relazione con il paziente Assunzione di impegni nei confronti del cittadino Accoglienza Formazione del personale di contatto

30 4 Cura della relazione con il relazione con il paziente/ paziente/ cittadino paziente/ cittadino cittadino Accesso alle informazioni, Accesso alle informazioni, Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza semplificazione e trasparenza Accessibilità fisica, vivibilità e comfort Accessibilità fisica, vivibilità e comfort Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura Processi assistenziali e organizzativi orientati al Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità rispetto e alla specificità della persona N. Item Totale AREA SOTTO-AREA CRITERI N. Item Criteri dal n. al n. Item Funzione di supporto psicologico Attenzione alle fragilità e ai Attività/ interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno bisogni della persona Agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti Ospedale senza dolore Rispetto della privacy Rispetto dell'anonimato e della non-diffusione dei dati sensibili Rispetto della riservatezza Rispetto delle specificità linguistiche Impegno per la non-discriminazione Rispetto delle esigenze di culto culturale, etnica, religiosa Rispetto delle specificità etniche e culturali Continuità delle cure Agevolazione della continuità delle cure Accessibilità fisica 2.2 Logistica e segnaletica Orientamento e segnaletica 1 PROCESSI ASSISTENZIALI E ORGANIZZATIVI ORIENTATI AL RISPETTO E ALLA SPECIFICITA' 2 DELLA Percorsi interni PERSONA Eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali Accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto Dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza 1.3 IMPEGNO PER 9 LA NON RISULTATI PER 1.1 ATTENZIONE ALLA FRAGILITA' E AI 1.2 RISPETTO 2.3 Reparti di degenza "a misura d'uomo" DISCRIMINAZIONE CULTURALE, CONTINUITA' Reparti CRITERIO di degenza "a misura BISOGNI di DELLA bambino" PERSONA DELLA PRIVACY ETNICA, RELIGIOSA DELLE CURE Comfort alberghiero MEDIA Comfort dei servizi comuni Comfort generale della struttura Attività/i Agevolaz Rispetto AREA Rispetto Comfort delle sale Funzione d'attesa nterventi ione del dell'anon Rispetto Rispetto delle Rispetto Agevolazion Semplificazione DENOMINAZIONE delle di modalità per di prenotazione supporto "Ospedal imato e delle della specificit delle 4 e della Semplificazione delle procedure STRUTTURA supporto favorire relazion e senza della specificità Semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni riservate à sigenze 3 continuità psicologi la ale e dolore" nondiffusion 5 culturali he etniche e zza linguistic di culto delle cure Agevolazione dell'accesso co socialità alla documentazione affettivo sanitaria 3.2 Agevolazione dell'accesso alle e la di e dei Accesso alle informazioni informazioni e trasparenza A NP 6,7 10,0 4,3 10,0 2,8 0,0 4,0 2,0 3,3 3, Contenuti B e accessibilità 10,0 del sito 6,7 web 6,0 10,0 10,0 10,0 4,0 10,0 7, , ,7 4.1 Relazione tra professionista Cura della C comunicazione 2,0 clinica 7,0 ed empowerment 7,3 0,9 individuale 10,0 4,2 0,0 4,0 1, , ,5 sanitario e paziente D NP 6,7 5,0 0,0 10,0 7,5 0,0 2,0 1,0 5,0 2, Formazione e supporto al personale per la cura della relazione con il paziente E 2,5 2,5 6,4 8,2 7,5 3,2 4,0 8,0 1,0 3,3 4, Assunzione F di impegni 2,0 nei confronti 1,3 del 4,4 cittadino 5,5 5,0 4,0 0,0 4,0 5 2, , , Relazione con il cittadino Accoglienza G NP 6,7 10,0 0,0 10,0 0,0 3,0 4,0 1, , ,7 H NP 6,7 6,0 10,0 10,0 7,5 10,0 8,0 10,0 8,3 8, Formazione REGIONE del personale 2,7 di contatto 5,4 6,2 4,8 8,6 4,9 2,6 5,5 3,1 1 4, ,

31 4 4 Cura della relazione con il il paziente/ cittadino paziente/ cittadino 3 3 Accesso alle informazioni, semplificazione e e trasparenza 2 2 Accessibilità fisica, vivibilità e e comfort dei luoghi di cura 1 Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona AREA SOTTO-AREA CRITERI N. Item Totale N. Item Criteri dal n. al n. Item Funzione di supporto psicologico Attenzione alle fragilità e ai Attività/ interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno bisogni della persona Agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti Ospedale senza dolore Realizzazione negli ultimi 36 mesi di uno o più corsi di formazione sulla comunicazione clinica e/ o Rispetto dell'anonimato e della non-diffusione dei dati sensibili Rispetto sulla relazione della privacydi aiuto per gli infermieri Rispetto della riservatezza sì Rispetto delle specificità linguistiche Impegno per la non-discriminazione Rispetto delle esigenze di culto culturale, etnica, religiosa NON PERTINENTE: la struttura è operativa Rispetto da delle un specificità periodo etniche di tempo e culturali inferiore a quello indicato Continuità delle cure Agevolazione della continuità delle cure Realizzazione negli ultimi 36 mesi di uno o più corsi di formazione sulla gestione della fase del fine vita per gli operatori Eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali Accessibilità sanitari fisica Accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto sì Orientamento e segnaletica Logistica no e segnaletica Percorsi interni NON PERTINENTE: la struttura è operativa Dotazioni da e caratteristiche un periodo di dei tempo reparti inferiore di degenza a quello indicato Reparti NON di PERTINENTE: degenza "a misura Nella d'uomo" struttura non Reparti sono di degenza presenti "a Unità misura Operative di bambino" intensive per pazienti critici, né Unità Operative specialistiche per pazienti oncologici Comfort alberghiero Comfort dei servizi comuni Comfort generale della struttura Realizzazione di una o più azioni di Comfort miglioramento delle sale d'attesa del clima aziendale e del benessere organizzativo, a seguito 4dell analisi effettuata Semplificazione delle modalità di prenotazione Semplificazione delle procedure sì Semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni Agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria Agevolazione no dell'accesso alle Accesso alle informazioni informazioni e trasparenza Contenuti e accessibilità del sito web Relazione tra professionista Cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale sanitario e paziente Formazione e supporto al personale per la cura della relazione con il paziente Assunzione di impegni nei confronti del cittadino Relazione con il cittadino Accoglienza Formazione del personale di contatto

32 RISULTATI PER CRITERIO AREE AREA 1 AREA 2 AREA 3 AREA 4 PUNTEGGIO COMPLESSIVO REGIONE (medio) 7,5 6,4 6,7 6,7 6,8 REGIONE (min) 6,9 5,3 5,8 6,1 6,2 REGIONE (max) 8,2 7,1 7,8 7,9 7,5 OSPEDALE 1 6,9 6,9 6,4 6,1 6,6 AREA 1. Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona impegno per la nondiscriminazione culturale, AREA 1 RISULTATI PER 1.1 attenzione alle fragilità e ai 1.2 rispetto della continuit SOTTO-AREA bisogni di socialità della persona privacy à delle etnica, religiosa cure OSPEDALE 1 5,9 7,6 6,9 10,0 6,9 REGIONE (medio) 7,6 7,7 6,6 9,33 AREA 1. Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona 7,5 1.1 attenzione alle fragilità e ai bisogni di socialità della persona funzione di supporto psicologic o attività/inte rventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno agevolazio ne del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti "ospedal e senza dolore" 1.2 rispetto della privacy rispetto dell'anoni mato e della nondiffusione dei dati sensibili rispetto della riservatezz a 1.3 impegno per la nondiscriminazione culturale, etnica, religiosa rispetto delle specificità linguistich e rispetto delle esigenze di culto rispetto delle specificità etniche e culturali 1.4 continuità delle cure agevolazio ne della continuità delle cure OSPEDALE 1 4,0 0,0 8,3 8,2 10,0 6,3 6,0 6,0 Punteggio 8,3 10,0 Punteggio 6,9 n. REGIONE ,3 5,3 8,0 ITEM 9,0 9,4 6,8 7,0 6,4 Ospedale 6,3 1 9,3 Regione 7,5 1 Presenza di supporto psicologico per pazienti oncologici Orario di visita della struttura sanitaria nei giorni festivi inferiore a 4 ore 0 8 AREA 1

33

34

35 Studio 1 Sperimentazione di priority setting per la definizione del sistema di ponderazione Studio 2 Rilevazione della check-list Studio 3 Definizione indicatori

36 RAZIONALE Non tutti gli item (e i criteri) contribuiscono allo stesso modo alla determinazione del punteggio finale Obiettivi - determinare gli item e i criteri caratterizzati da maggior rilevanza - differenziare i punteggi attribuiti ai singoli item e ai criteri - definire un sistema di ponderazione

37 Rilevazione dati - portale online dedicato - rispondenti: cittadini e operatori (246) Analisi dati Attribuzione delle PRIORITA - Tra criteri - Tra item Analisi dei dati: versione semplificata della Conjoint Analisys Metodo del RANKING 46 ITEM

38 - Acuti - Riabilitative - Province - ASL - Confronto anni diversi

39 FOCUS SPECIFICI NUOVO SISTEMA DI GARANZIA OBIETTIVI DG