Percorsi assistenziali diagnostici integrati nei DCA. Paolo Di Berardino Direttore Dipartimento Medicina ASL Pescara

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1 Percorsi assistenziali diagnostici integrati nei DCA Paolo Di Berardino Direttore Dipartimento Medicina ASL Pescara

2 Raccomandazioni Consensus Conference 2012 Il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo dei pazienti con disturbi dell alimentazione dovrebbe sempre includere sia gli aspetti psichiatrici e psicologici, sia quelli nutrizionali e fisici, sia quelli socio ambientali, sebbene in misura diversa per le specifiche diagnosi, i diversi decorsi, la gravità e complessità del quadro e le diverse fasi del percorso. Conferenza di Consenso,Istituto Superiore Sanità ott.2012

3 Quaderni del Ministero della Salute Luoghi di cura, percorsi assistenziali e prevenzione dei disturbi dell alimentazione Guadagnare Salute,2007

4 Quaderni del Ministero della Salute Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell alimentazione n. 17/22, luglio-agosto 2013 Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell alimentazione n.29 settembre 2017

5 Principi generali alla base della gestione Approccio interdisciplinare Molteplicità dei contesti di cura

6 Percorso assistenziale Il Modello Assistenziale per la gestione dei DCA deve essere multidimensionale, multi-professionale integrato (psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, nutrizionisti clinici e dietisti, internisti,operatori sociali) Il livello ambulatoriale deve essere il fulcro della gestione dei pazienti con DCA sia in entrata, sia nel trattamento e nel follow-up Devono essere previste altre tipologie di strutture con livelli assistenziali crescenti a seconda delle condizioni cliniche

7 L equipe terapeutica Psicologi Psichiatri Psicoterapeuti Medici internisti Nutrizionisti Infermieri professionali Paziente Dietisti Fisioterapisti Operatori Socio Sanitari

8 Team come strumento Lo strumento di intervento è un team approach multidisciplinare, che prevede la presenza e l integrazione del lavoro di differenti figure professionali. Tale modello di intervento è in linea con una lettura dell eziopatogenesi bio-psico-sociale, in cui interagiscono cioè fattori biologici, psicologici e ambientali

9 Approccio Biomedico Fattori organici MALATTIA Segni e Sintomi Paziente MEDICO Diagnosi e trattamento

10 Approccio Biopsicosociale malattia Fattori organici Fattori psicosociali Fattori ambientali Persona Rapporto con la malattia Rapporto con Operatori Sanitari Rapporto con le cure MEDICO Diagnosi e trattamento Atteggiamenti (emozioni, idee, relazioni)

11 TEAM PROFESSIONALMENTE COMPETENTE MULTIDISCIPLINARE E necessario che le diverse figure del team lavorino in sintonia con la consapevolezza dell importanza ognuna della propria professionalità, nella ricerca di comuni denominatori CENTRATE SUL PAZIENTE

12 Modello organizzativo Tutte le strutture devono articolarsi tra loro in una rete assistenziale stabile che deve garantire la continuità del percorso assistenziale ed organizzata su cinque livelli: -medico di medicina generale e pediatri di famiglia -servizi ambulatoriali specialistici in rete interdisciplinare -diverse tipologie di servizi diurni -residenzialità terapeutico-riabilitativa -ricoveri ordinari e d urgenza

13 I livelli d intervento Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta Terapia ambulatoriale specialistica Ricovero ordinario e di emergenza Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) Riabilitazione intensiva residenziale

14 I livelli d intervento e MMG Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta funzione cardine di intercettare il bisogno, segnalare e inviare la persona ai servizi dedicati di secondo livello con modalità, procedure e protocolli condivisi Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) Terapia ambulatoriale specialistica

15 Luoghi di cura e percorso assistenziale Il luogo elettivo per il trattamento dei disturbi dell alimentazione è il contesto ambulatoriale - Non stravolge la vita del paziente - I cambiamenti effettuati tendono a persistere perché conseguiti dal paziente nel suo ambiente abituale di vita Circa il 30% dei pazienti non risponde al trattamento ambulatoriale e ha bisogno di cure più intensive

16 Percorso diagnostico interdisciplinare Obiettivi della fase di assessment : dare una risposta alla richiesta di cura della persona effettuare una diagnosi di DCA definire il livello di gravità dello stato di salute fisica definire il livello di gravità dello stato di salute mentale dare indicazioni per il livello di cura più opportuno definire il livello di motivazione alla cura fornire al paziente e alla sua famiglia tutte le informazioni

17 Gestione ambulatoriale specialistica Trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti Gestione internistico-nutrizionale Psicoterapie basate sull evidenza

18 Valutazione nutrizionale Anamnesi alimentare Anamnesi ponderale Valutazione dispendio energetico e composizione corporea Definizione problemi attivi in ambito riabilitativo nutrizionale Fattori potenzialmente limitanti l intervento Programma riabilitativo Operatori sanitari: - Dietista - Medico nutrizionista - Medico internista

19 Valutazione e monitoraggio dei sintomi e comportamenti dei DCA La valutazione completa include storia del peso del paziente restrizione alimentare, binge eating, e pattern dell esercizio fisico condotte di eliminazione e comportamenti compensatori gli atteggiamenti e i pensieri al riguardo di peso, forma fisica condizioni psichiatriche

20 Valutazione delle condizioni mediche generali E raccomandato oltre ad un approfondita anamnesi medica, fisiologica e patologica : un esame obiettivo con particolare riferimento alla valutazione dell assetto cardiovascolare, e che includa anche la ricerca di comportamenti autolesivi il calcolo dell Indice di Massa Corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI) un esame dei denti per i pazienti con una storia di vomito autoindotto

21 Le più comuni complicanze d organo dell Anoressia Nervosa Alterazioni Ematologiche Leucopenia con linfocitosi relativa Anemia ipocromica Trombocitopenia Ipoplasia midollare Alterazioni Renali ed Endocrinologiche Aumento dell azotemia ( da ipoafflusso renale ) Parziale diabete insipido ( ridotta sensibilità all ADH ) Alterazioni dell Apparato Digerente Decalcificazione Erosione dello smalto Carie Alterazione della velocità di svuotamento gastrico Riduzione della secrezione di acidi gastrici Riduzione del volume di secrezione Scialoadenosi Pancreatite Sindrome dell arteria mesenterica superiore Dilatazione gastrica ( fino alla rottura ) Steatosi epatica %

22 Le più comuni complicanze d organo dell Anoressia Nervosa Alterazioni del Sistema Nervoso Centrale Alterazioni all EEG ed equivalenti epilettogeni Neuropatia periferica da ipovitaminosi Atrofia corticale e dilatazione ventricolare ( alla TAC ) Alterazioni dell apparato cardiovascolare ECG ( bassi voltaggi, depressione o inversione della onda T, depressione segmento ST, onda U da ipocaliemia ) Aritmie per squilibri elettrolitici Ecografia ( diminuzione dimensioni camere cardiache, dello spessore delle pareti ventricolari, della funzione ventricolo sx ) Edemi periferici In quasi tutti i pazienti sono presenti alterazioni di dati di laboratorio come: squilibri elettrolitici ( ipocloremia, ipopotassiemia, iponatremia, alcalosi metabolica ), chetosi e chetonuria, iperuricemia, ipercolesterolemia. Sono state inoltre segnalate in numerosi casi anche ipovitaminosi A e ipercarotenemia.

23 Mortalità e Anoressia Nervosa Il tasso di mortalità, a seconda delle casistiche esaminate e della lunghezza del follow up, è compreso fra il 5,9 % e l'8,4%. Per quanto riguarda il tasso di mortalità standardizzato il basso peso corporeo è considerato come un importante fattore prognostico. (Sullivan 1995; Nielsen 1998)

24 Cause di morte nella AN Una perdita di massa magra maggiore del 50% rende il paziente in grave pericolo di vita Un BMI al di sotto di 13 negli uomini e di 12 nelle donne rappresenta una condizione di grave pericolo 55% mediche Aritmia cardiaca da squilibrio elettrolitico Polmonite infettiva (spesso paucisintomatica) Sepsi da cateteri e.v. Altre patologie infettive Cause iatrogene (sindrome da re-nutrizione ecc.) 30% suicidio 15% cause sconosciute Bulik et al., 2006

25 Valutazione Diagnostica Esame obiettivo(bmi,app.cv,es.denti,comp.autolesivi) ECG Valutazione esami di laboratorio BIA/Calorimetria indiretta/holter Metabolico Colloquio psicodiagnostico Valutazione Psichiatrica MOC total body Altri esami

26 Valutazione delle condizioni psicologiche-psichiatriche Aspetti psicologici e psichiatrici devono essere esplorati ai fini di una definizione del progetto terapeutico, in particolare : Disturbi dell Umore, Disturbi d Ansia, Tratti e Disturbi di Personalità, abuso d alcol e di sostanze. Tale valutazione verrà effettuata mediante: Colloqui mirati alla diagnosi del disturbo con il supporto di una batteria di test psicometrici (come EDI-2; MMPI-2); Diagnosi differenziale psichiatrica tramite un intervista semistrutturata per effettuare una diagnosi secondo il DSM V.

27 Valutazione della motivazione La resistenza al trattamento deve essere valutata come un sintomo della patologia stessa. La motivazione alla terapia necessita di una costruzione continua. La motivazione potrà essere valutata anche mediante la somministrazione di apposite interviste semistrutturate e checklist.

28 Ruolo del team di cura Le competenze professionali che si occupano dello stato di salute e dello stato nutrizionale del paziente affetto da DCA sono internistiche e nutrizionali e in particolare le figure professionali sono: il Medico con competenze internistiche, il Medico Nutrizionista o Medico con competenze nutrizionali e il Dietista

29 Terapia ambulatoriale intensiva (Centro diurno) Indicazioni - Difficoltà a modificare le abitudini alimentari con la terapia ambulatoriale standard Controindicazioni - Condizioni di rischio fisico moderato-grave - Uso improprio continuativo di sostanze - Depressione maggiore con rischio suicidario - Psicosi acuta

30 Riabilitazione intensiva residenziale 1.Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale ben condotto 2.Rischio fisico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 3.Rischio psichiatrico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 4.Difficoltà psicosociali che rendono inappropriato il trattamento ambulatoriale

31 Ricovero ordinario e di emergenza Ricovero in reparti internistici - Per gestire le forme più gravi di malnutrizione per difetto e/o la presenza di gravi complicanze fisiche Ricovero in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura ( SPDC ) - Per gestire gravi comorbilità psichiatriche:scompenso psicotico, eccitamento maniacale, grave depressione, suicidalità. Il personale deve sviluppare una specifica competenza nella gestione dei pazienti, con una particolare attenzione alla chiarezza della comunicazione e alla definizione delle regole di comportamento

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33 UOC di Medicina Interna (con Centro per DCA) (direttore:dr. P. Di Berardino) ASL Pescara PDTA per DCA e OBESITA CSM Tocco Casauria (direttore:dr. S.Trotta) (responsabile:dr.ssa.g. Vespucci) UOC Neuropsichiatria Infantile (direttore:dr.r.cerbo)

34 UOC MEDICINA (P.O. Popoli) Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare P.Di Berardino(direttore) L.Andreacola(nutrizionista) S.Ferrante (dietista) G.Vespucci(psichiatra) M.C.Di Berardino(psicoterapeuta) C.Marinelli(psicologa-Associazione A.Razzani(psicologa- l Araba Fenice V.Canelli (psicologo infantile) L.Luciano(inf.prof.)

35 Conclusioni e Raccomandazioni La natura complessa dei disturbi dell alimentazione mette in luce - I limiti dell organizzazione rigida dell assistenza - Le difficoltà legate all organizzazione delle équipe assistenziali - L urgenza di promuovere specifici programmi di formazione per disseminare percorsi assistenziali validati - La carente organizzazione di una rete di centri di riferimento E auspicabile che queste difficoltà siano superate in sede di programmazione sanitaria, al fine di consentire un efficace presa in carico interdisciplinare e multidimensionale dei pazienti

36 le catene dell abitudine sono troppo leggere per essere avvertite finché diventano troppo pesanti per poter essere spezzate. (Samuel Johnson)