SCHEDA DESCRITTIVA RIFIUTO Mod. 01/PG/09 rev 00 del

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1 A) SEZIONE ANAGRAFICA DEL PRODUTTORE/DETENTORE DEL RIFIUTO Nome o Ragione Sociale Sede legale (via/piazza) n. Località CAP Prov. Tel. / Fax / Codice fiscale Partita IVA Descrizione dell'attività da cui si produce il rifiuto: Unità locale di produzione del rifiuto (se diverso dalla sede legale) (via/piazza) n. Località CAP Prov. Tel. / Fax / Codice fiscale Partita IVA B) SEZIONE ANAGRAFICA DEL COMMITTENTE DEL SERVIZIO (se diverso dal produttore) Nome o Ragione Sociale Sede legale (via/piazza) n. Località CAP... Prov.... Tel. / Fax / Codice fiscale Partita IVA Pagina 1 di 7

2 C) ANAGRAFICA DEL RIFIUTO Codice Europeo del Rifiuto Stato fisico del rifiuto [Rif. DM 145/98- compilaz. formulario] 1 solido pulverulento; 2 solido non pulverulento; 3 fangoso palabile; 4 liquido Stato fisico del rifiuto [Rif. DM SISTRI] 1 in polvere o pulverulento; 2 solido; 3 vischioso o sciropposo 4 fangoso; 5 liquido; 6 gassoso; 7 altro : [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] Descrizione Merceologica del rifiuto: Descrizione del processo che ha originato il rifiuto: Materie prime utilizzate nel processo che ha prodotto il rifiuto (se applicabile, allegare schede di sicurezza): Caratterizzazione chimica e chimico/fisica: Vedi Certificato di Analisi nr. del Emesso da (Allegare copia del certificato di analisi) Pagina 2 di 7

3 Confezionamento: Sfuso in cisterna [ ] Sfuso in cassone [ ] Cisternette [ ] Fusti in ferro [ ] Fusti in plastica [ ] Fustini e taniche [ ] Big Bigs [ ] Altro [ ] : Eventuali Caratteristiche di pericolo note o storicamente attribuite (se applicabile): HP 1 - Esplosivo [ ] HP 2 - Comburente [ ] HP 3 Infiammabile [ ] HP 4 - Irritante [ ] HP 5 - Tossicità per specifici organi [ ] HP 6 - Tossicità acuta [ ] HP 7 Cancerogeno [ ] HP 8 Corrosivo [ ] HP 9 - Infettivo [ ] HP 10 - Tossico per la riproduzione [ ] HP 11 - Mutageno [ ] HP 12 - A contatto con acqua aria o acido libera gas tossici [ ] HP 13 Sensibilizzante [ ] HP 14 - Ecotossico [ ] HP 9 - Infettivo [ ] HP 15 - Rifiuti suscettibili dopo l eliminazione di dare origine ad altre sostanze con caratteristiche sopra elencate [ ] Indicazioni di pericolo note:. Parametri critici del rifiuto (se applicabili): Idrocarburi semivolatili (TPH) o Oli Minerali [ ] IPA.. [ ] Solventi Organici Alogenati : [ ] Solventi Organici Non Alogenati : [ ] Acidi : [ ] Basi : [ ] Metalli Pesanti : [ ] Sali Inorganici : [ ] PCB.. [ ] Diossine [ ] Amianto.. [ ] Altro : [ ] Pagina 3 di 7

4 Destinazione Finale prevista/gradita per il rifiuto: RECUPERO [ ] R1: utilizzazione principale come combustibile o altro mezzo per produrre energia [ ] R2: rigenerazione/recupero di solventi [ ] R3: riciclo/recupero delle sostanze organiche non utilizzate come solventi (comprese le operazioni di compostaggio e altre trasformazioni biologiche) [ ] R4: riciclo/recupero dei metalli o dei composti metallici [ ] R5: riciclo/recupero di altre sostanze inorganiche [ ] R6: rigenerazione degli acidi o delle basi [ ] R7: recupero dei prodotti che servono a captare gli inquinanti [ ] R8: recupero dei prodotti provenienti dai catalizzatori [ ] R9: rigenerazione o altri reimpieghi degli oli [ ] R10: spandimento sul suolo a beneficio dell agricoltura [ ] R11: utilizzazione di rifiuti ottenuti da una delle operazioni indicate da R1 a R10 [ ] R12: scambio di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate da R1 a R11 [ ] R13: messa in riserva di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate nei punti da R1 a R12 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nel luogo in cui sono prodotti) SMALTIMENTO [ ] D1: Deposito sul o nel suolo (a esempio discarica) [ ] D2: Trattamento in ambiente terrestre (a esempio biodegradazione di rifiuti liquidi o fanghi nei suoli) [ ] D3: Iniezioni in profondità (a esempio iniezioni dei rifiuti pompabili in pozzi. In cupole saline o faglie geologiche naturali) [ ] D4: Lagunaggio (a esempio scarico di rifiuti liquidi o di fanghi in pozzi, stagni o lagune, ecc.) [ ] D5: Messa in discarica specialmente allestita (a esempio sistematizzazione in alveoli stagni separati, ricoperti o isolati gli uni dagli altri e dall'ambiente) [ ] D6: Scarico dei rifiuti solidi nell'ambiente idrico eccetto l'immersione [ ] D7: Immersione, compreso il seppellimento nel sottosuolo marino [ ] D8: Trattamento biologico non specificato altrove nel presente allegato, che dia origine a composti o a miscugli che vengono eliminati secondo uno dei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12 [ ] D9: Trattamento fisicochimico non specificato altrove nel presente allegato che dia origine a composti o a miscugli eliminati secondo uno dei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12 (a esempio evaporazione, essiccazione, calcinazione, ecc.) [ ] D10: Incenerimento a terra [ ] D11: Incenerimento in mare [ ] D12: Deposito permanente (a esempio sistemazione di contenitori in una miniera, ecc.) [ ] D13: Raggruppamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D12 [ ] D14: Ricondizionamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D13 [ ] D15: Deposito preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D14 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nel luogo in cui sono prodotti) Pagina 4 di 7

5 Per rifiuti aventi come sorte finale la discarica (se applicabile): Esclusioni previste dall art.5, paragrafo 2 del DM 27/09/2010 ai fini dello smaltimento in discarica e ai fini dell attribuzione della pericolosità ai sensi della Decisione 955/2014: Si esclude la presenza nel rifiuto di PCB.. [ ] Si esclude la presenza nel rifiuto di Diossine e Furani [ ] Si esclude la presenza nel rifiuto di Amianto.. [ ] Si esclude la presenza nel rifiuto di Fibre Minerali.. [ ] Si esclude la contaminazione del rifiuto dalle sostanze indicate nell All. IV del Reg. CE 850/2004 smi [ ] Frequenza presunta dei conferimenti: Trasporto da effettuarsi a Norma ADR (*) : SI [ ] NO [ ] (*) In caso di risposta affermativa, si prega di allegare la documentazione necessaria ai fini del trasporto a norma ADR in vigore all atto della compilazione della presente Scheda Descrittiva del Rifiuto Denominazione, descrizione o esenzioni riguardanti il trasporto: N ONU CLASSE N DI IDENTIFICAZIONE DEL PERICOLO Pagina 5 di 7

6 Dichiarazioni del Soggetto Conferitore EX ARTICOLO 47 D.P.R. 445/2000 Il sottoscritto, nato a il in qualità di dell Impresa con sede legale in C.A.P. Città prov. ( ) Telefono n. C.F. del dichiarante P.I. dell impresa Consapevole della sussistenza di responsabilità penale, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. mod. e int., in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali: D I C H I A R A Ai sensi dell art. 47 del D.P.R n. 445 e succ. modd. e intt. che quanto dichiarato nel presente documento Scheda di Classificazione Rifiuto corrisponde a verità. Si impegna inoltre a dare immediata comunicazione e di ripresentare la presente scheda debitamente compilata in caso di eventuali variazioni delle caratteristiche del rifiuto e/o dell origine e/o del processo produttivo che lo genera e comunque una volta all anno. Data: / / Luogo: Timbro del Soggetto Conferitore e firma del legale rappresentante (allegare copia di documento di identità in corso di validità) Pagina 6 di 7

7 Il sottoscritto, DICHIARA inoltre ai sensi dell art. 47 del D.P.R n. 445 e succ. modd. e intt. di essere consapevole che ogni conferimento di rifiuti non ammissibile o non conforme a quanto dichiarato nella scheda di caratterizzazione di base associata sarà respinto e segnalato agli organi competenti così come disciplinato dall art lett. 5 del D.Lgs. 36/03. Il sottoscritto nel caso di conferimento di rifiuti presso l impianto Ambiente e Tecnologie si impegna a rispettare e a far conoscere al trasportatore incaricato gli orari di accesso all impianto e le modalità di conferimento impartite dai gestori di Ambiente e Tecnologie. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare che Ambiente e Tecnologie a proprio insindacabile giudizio, possa procedere alla sospensione o alla revoca dell autorizzazione al conferimento in caso di inadempienza ai riferimenti stabiliti con il presente documento. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali e smi, il trattamento dei dati personali acquisiti da Ambiente e Tecnologie e terzi ad essa collegata per lo svolgimento del servizio offerto, è diretto esclusivamente alle attività di adempimento agli obblighi contabili, fiscali e prescritti dalla normativa ambientale. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che i dati raccolti potranno essere comunicati e diffusi nell ambito sopra citato. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione. Il sottoscritto dichiara esplicitamente di ben conoscere ed accettare le condizioni generali applicate dal contratto sipulato con Ambiente e Tecnologie alla data della sottoscrizione del presente atto. La sottoscrizione del presente documento vale anche quale informativa e consenso. Data: / / Luogo: Timbro del Soggetto Conferitore e firma del legale rappresentante (allegare copia di documento di identità in corso di validità) Pagina 7 di 7