Via De Tillier, Aosta (AO)

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Donato Pasini
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1 ALLEGATO 2. al disciplinare di gara per la realizzazione e la gestione del servizio di prima accoglienza per donne maltrattate denominato Arcolaio e del servizio di primo intervento per persone prive di abitazione denominato Le mura oltre le mura per il periodo compreso tra la data di stipula del contratto e il 31 dicembre REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA ASSESSORATO SANITÀ, SALUTE E POLITICHE SOCIALI DIPARTIMENTO SANITÀ SALUTE E POLITICHE SOCIALI DIREZIONE POLITICHE SOCIALI SERVIZIO FAMIGLIA E POLITICHE GIOVANILI Via De Tillier, Aosta (AO) DICHIARAZIONE sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 e della L.R. 19/2007 (Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali, questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento della propria attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia). OGGETTO: GARA DI APPALTO PER LA REALIZZAZIONE E GESTIONE DEL SERVIZIO DI PRIMA ACCOGLIENZA PER DONNE MALTRATTATE DENOMINATO ARCOLAIO E DEL SERVIZIO DI PRIMO INTERVENTO PER PERSONE PRIVE DI ABITAZIONE DENOMINATO LE MURA OLTRE LE MURA PER IL PERIODO COMPRESO TRA LA DATA DI STIPULA DEL CONTRATTO E IL 31 DICEMBRE IL/LA SOTTOSCRITTO/A CODICE FISCALE TELEFONO FAX NELLA SUA QUALITÀ DI DATA ASSUNZIONE CARICA AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L OPERATORE ECONOMICO: 1/6

2 D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e della L.R. 19/2007, che i fatti, stati e qualità sotto riportati corrispondono a verità. ISCRIZIONE nel Registro/Albo delle Imprese e/o Registro/Albo delle Imprese sociali e/o all Albo delle Cooperative Sociali con il relativo codice come di seguito meglio riportato: ISCRIZIONE REGISTRO/ALBO Camera di Commercio di Indirizzo fax n Data di inizio attività CODICE ATTIVITA OGGETTO DELL ATTIVITA RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CAP. VIA/P.ZA N. SEDE OPERATIVA CAP. CODICE FISCALE : PARTITA IVA: GENERALITA DEGLI AMMINISTRATORI O DIRETTORI TECNICI O CESSATI DALLA CARICA NELL ULTIMO TRIENNIO LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI: (elencare il nominativo di tutti i legali rappresentanti del soggetto concorrente nell ultimo triennio anche se non ricoprono più tale carica si rammenta che per le s.n.c. si dovranno indicare obbligatoriamente tutti i soci e che per le s.a.s. obbligatoriamente tutti i soci accomandatari e per le ditte individuali obbligatoriamente il Titolare). 2/6

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5 - Agenzia delle Entrate di con sede in - Direzione Regionale/Provinciale del lavoro di con sede in - Tribunale fallimentare di con sede in - C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale DICHIARA 1) che l impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio ha fra le proprie finalità statutarie o nell oggetto sociale la tipologia del servizio oggetto di gara; 2) che l impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio ha gestito, nel triennio precedente, servizi con caratteristiche similari a quelli oggetto di gara. Il triennio decorre a ritroso dalla data di spedizione della pubblicazione del bando di gara, e in particolare: ANNO SERVIZIO ENTE PUBBLICO/PRIVATO 3) che l impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio, in caso di affidamento, applicherà, in modo pieno ed integrale, ai propri lavoratori dipendenti i contenuti economico-normativi dei contratti collettivi di lavoro e degli eventuali contratti integrativi territoriali del contesto di riferimento dei servizi oggetto di affidamento; 4) che l impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio possiede un valore della produzione, come da ultimo bilancio di esercizio approvato, pari o superiore all 80 percento (pari a Euro ,00 IVA esclusa) dell importo annuale, IVA esclusa, posto a base di gara del servizio (pari a Euro ,00 IVA esclusa); 5/6

6 5) che l impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio autorizza, ai sensi dell art. 79, comma 5, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, la stazione appaltante ad effettuare ogni comunicazione a mezzo fax ed inerente all aggiudicazione definitiva, alle esclusioni, alla stipula del contratto. Il domicilio eletto per le comunicazioni, ai sensi dell art. 79, comma 5 quinques del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, è. LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA del Legale Rappresentante ALLA FIRMA DELL OPERATORE ECONOMICO DOVRÀ ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOGGETTO FIRMATARIO, PENA L ESCLUSIONE. 6/6

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