Le complicanze associate all estrazione di terzi

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1 ORTODONZIA ESTRATTIVA Un caso di lesione cistica follicolare con profonda inclusione di un terzo molare a stretta contiguità col canale mandibolare di Luigi Checchi, Marco Montevecchi, Giulio Alessandri Bonetti, Vittorio Checchi *Reparti di Ortodonzia, Parodontologia e Implantologia Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Alma Mater Studiorum Università di Bologna INTRODUZIONE Le complicanze associate all estrazione di terzi molari inclusi rappresentano un significativo problema nell ambito dell odontoiatria ambulatoriale. Escludendo le complicanze normalmente associabili a qualsiasi approccio chirurgico del distretto orale, è importante puntualizzare sull effettivo rischio di danno neurologico anche permanente a carico del nervo alveolare inferiore. Al fine di poter limitare tale rischio, se non addirittura eliminarlo, è stata recentemente proposta in letteratura l applicazione dell ortodonzia alla chirurgia estrattiva definendo tale strategia terapeutica con il termine Ortodonzia Estrattiva. Il caso di seguito descritto, eseguito presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche di Bologna da un masterista del Master in Parodontologia e Implantologia della Università medesima, riporta l utilizzo di tale metodica in un caso di cisti follicolare associata ad una profonda inclusione ossea del terzo molare con rilevante contiguità nei confronti del canale mandibolare. CASO CLINICO Un paziente di 42 anni si presenta presso il Reparto di Parodontologia e Implantologia lamentando episodi ascessuali ricorrenti al lato desto della mandibola. All osservazione del volto del paziente non si evidenziano asimmetrie degne di nota (Fig. 1); la palpazione, sia extra che intraorale, non rileva segni di dolenzia o di manifesta infiammazione tissutale. Si segnala comunque uno stato ipertrofico del linfonodo sottomandibolare di destra. Dall esame clinico intraorale si evidenzia un area di sondaggio profonda ed isolata (>11 mm) in sede disto vestibolare del #4.7. Durante tale manovra la sonda parodontale termina il suo percorso impattandosi contro una superficie dura ed asintomatica. L area risulta priva d importanti segni infiammatori (leggero sanguinamento al sondaggio, assenza d essudato) (Fig. 2). L elemento #4.7. come il #4.6, privi di lesioni cariose o pregresse terapie conservativo-protesiche, risultano asintomatici alla percussione e normo rispondenti ai test termici di vitalità. Dall esame OPT si evidenzia la presenza del #4.8 in profonda inclusione ossea con posizione verticale, leggermente disto-inclinata (Fig. 3). L esame radiografico mostra inoltre una sovrapposizione del canale mandibolare nei confronti del terzo coronale della porzione radicolare dell ottavo incluso. Tale elemento dentale risulta a sua volta sovrapposto nella porzione coronale agli apici dell elemento #4.7. L area coronale dell elemento incluso risulta inoltre circondata da un ampia area radiotrasparente dai margini netti; dal confine amelo-cementizio la radice appare invece con rapporto di continuità anatomica con l osso circostante. L aspetto radiografico induce alla diagnosi di cisti follicolare. LA CONFERMA DIAGNOSTICA Per un attento approfondimento del caso clinico si richiede l esame radiografico Tac dal quale si appalesa un chiaro rapporto di stretta contiguità tra il canale Fig. 1 Visione frontale del volto del paziente, si osserva una generale simmetria dell anatomia facciale 209

2 2 3 4 Fig. 2 Visione occlusale del sesto sestante alla prima visita. Non si apprezzano evidenti segni di infiammazione tissutale nell area retromolare Fig. 3 Ortopantomografia al momento della prima visita. Si può apprezzare la profonda inclusione del #4.8 con evidente sovrapposizione col canale mandibolare. A livello coronale dell elemento medesimo si noti anche l ampia lesione cistica ad esso correlata Fig. 4 Esame Tac alla prima visita. Nelle sezioni riportate è possibile notare il rapporto di stretta contiguità tra il canale alveolare (frecce rosse) e l anatomia del terzo molare 210 Fig. 5 Visione occlusale del sesto sestante con dispositivi d ancoraggio ortodontico inseriti. È possibile osservare l arco linguale ed il filo a sezione rettangolare fissato vestibolarmente da #4.7 a #4.4 mandibolare ed il terzo molare (Fig. 4). La corticale del canale scompare in prossimità del contatto con l elemento incluso ed il lume canalare appare, in alcune sezioni, fortemente compresso. Il decorso del canale risulta linguale a tale elemento dentale. Per lesione ossea radiotrasparente si confermano i rapporti anatomici con la corona del terzo molare e l assenza di una delimitazione ossea in corrispondenza della porzione più prossima alla cresta alveolare, distalmente al 4.7. Dai dati clinici e radiografici raccolti si conferma la diagnosi di lesione cistica follicolare (programmando comunque un esame istologico di conferma) ad origine dal 4.8 incluso con processi infettivi a carico della stessa. Visto l elevato rischio di danno neurologico verso il nervo alveolare inferiore, le importanti compromissioni ossee conseguenti all eventuale estrazione chirurgica di tale elemento dentale incluso, con gli associati rischi di resistenza strutturale della mandibola e danno parodontale a carico del 4.7, si opta per l Ortodonzia Estrattiva. L anamnesi medica del paziente integrata dai valori pressori rilevati in prima seduta, portano alla classificazione del paziente come classe ASA 1, non controindicando quindi una gestione della fase chirurgica a livello ambulatoriale. Sulla base della classificazione di House (1950) il paziente risulta identificabile come raziocinante e quindi favorevolmente collaborante all approccio terapeutico proposto.

3 8 7 6 Fig. 6 Prima fase chirurgica: visione intraoperatoria dopo l esposizione del terzo molare incluso e l avvenuta adesione dell attacco ortodontico alla superficie coronale Fig. 7 Radiografia periapicale di controllo a livello del #4.8 incluso a 6 settimane dall inizio dell applicazione delle forze estrusive. Osservando l aspetto osseo si può apprezzare un leggero spostamento dell elemento dentale lungo l asse di trazione. Fig. 8 Visione clinica della corona del #4.8 forzatamente erotto. Si può apprezzare la presenza di una banda di gengiva cheratinizzata tra tale elemento dentale e la corona del secondo molare I PASSAGGI TERAPEUTICI Dopo opportuna illustrazione del piano di trattamento e relativo razionale al paziente, ottenuto il consenso informato, si procede con i seguenti passaggi terapeutici. Eseguita un attenta preparazione igienica di tutti gli elementi dentali si rilevano due impronte delle arcate così da sviluppare i modelli di studio iniziali e costruire gli opportuni dispositivi ortodontici. In seconda seduta si procede quindi con la fase ortodontica propedeutica all atto estrusivo applicando un arco linguale saldato alle bande dei primi molari e, nel versante vestibolare dal 4 quadrante, un sezionale in filo rettangolare d acciaio passante dal secondo molare al primo premolare (Fig. 5). Tale filo viene bloccato nell area descritta mediante attacchi ortodontici applicati agli elementi dentali stessi. Nella stessa seduta, si procede anche con una prima fase chirurgica atta a creare l ancoraggio coronale dell elemento incluso. Eseguita l anestesia locale dell area (1fl di mepivacaina 2% con adrenalina 1: e ½fl lidocaina 2% con adrenalina 1:50.000) si esegue un incisione con apice vestibolare distalmente al secondo molare e uno svincolo mesiale al primo molare. Sollevato quindi un lembo a spessore totale e prelevato una porzione tissutale della parte interna della lesione per finalità diagnostiche, si procede con un allargamento della cavità ossea nella porzione più coronale così da permettere un accesso strumentale alla corona dell elemento dentale incluso. Ottenuto un Fig. 9 Ortopantomografia a circa 10 mesi dall inizio del trattamento. Si evidenzia un chiaro spostamento coronale del #4.8 associato ad una rilevante remineralizzazione dell area inizialmente occupata dalla lesione cistica. A livello della porzione più apicale del terzo molare è ancora presente una sovrapposizione tra il canale mandibolare e lo stesso elemento dentale. 211

4 buon controllo emostatico dell area mediante tamponamento con garze sterili, si procede quindi con il posizionamento, adesivo alla porzione coronale dell elemento incluso, di un attacco ortodontico già provvisto di opportuna catenella con occhielli. (Fig. 6). Avendo premura di lasciare parzialmente beante la cavità ossea, viene quindi suturata l area operata mediante punti semplici con filo intrecciato in acido polilattico-poliglicolico (Vicryl 4.0). Verificata l emostasi dell area viene prescritta una adeguata terapia analgesica (nemisulide bt 100mg, 2bt al dì per il primo giorno, in seguito al bisogno) e consegnato un format con specifiche indicazioni post-chirurgiche. Al paziente vengono inoltre date opportune spiegazioni igieniche sulla gestione dell area operata suggerendo l uso giornaliero e ripetuto di gel di clorexidina all 1% associato a delicati lavaggi della cavità mediante siringa ad ago smusso riempita di collutorio alla clorexidina 0,2%. Ad una settimana del trattamento si procede con la rimozione delle suture e l inizio della fase estrusiva. A tal fine viene quindi applicato un sezionale in filo d acciaio rettangolare che, inserito nella cannula accessoria della banda del primo molare, e legato al dente del giudizio mediante la catenella ad occhielli, consente di esercitare le forze estrusive a carico del dente incluso. In tale occasione viene inoltre comunicato al paziente l esito dell esame istologico che conferma la diagnosi iniziale di cisti follicolare. PROTOCOLLO DEI CONTROLLI Il paziente entra quindi in un protocollo di controlli igienico-ortodontici mensili durante i quali la leva estrusiva viene rimossa, risagomata e riattivata. Durante tale fase, a circa 6 settimane dall inizio dell applicazione delle forze ortodontiche, si esegue una radiografia endorale periapicale che, confermando un leggero spostamento del #4.8, permette di escluderne l eventuale anchilosi (Fig. 7). Inoltre, al fine di ridurre i possibili danni parodontali a carico del secondo molare, potenzialmente derivanti da una estrusione troppo prossima alla sua componente radicolare, si è cercato di guidare l ottavo ad un movimento estrusivo disto vestibolare lontano dal #4.7. Trascorso un periodo di circa 10 mesi, a seguito di un giudizio clinico positivo sulla quantità d estrusione effettuata, si è proceduto con l esecuzione di una nuova ortopantomografia (Fig. 8). Tale esame evidenziava una iniziale ma chiara remineralizzazione della precedente cavità cistica associata ad un considerevole spostamento corono-distale dell ottavo rispetto alla sede iniziale (Fig. 9). Permanendo comunque ancora un rapporto di sovrapposizione tra il canale mandibolare ed il terzo apicale delle radici dell ottavo si procede con la richiesta di un nuovo esame Tac (Fig. 10). Dalle sezioni orizzontali si ha quindi conferma della neoapposizione ossea avvenuta e si appalesa una chiara distanza tra le radici dell elemento estruso ed il canale mandibolare Fig. 10 Esame Tac a circa 10 mesi dall inizio del trattamento. Nelle sezioni riportate è possibile notare il distanziamento ottenuto tra il canale mandibolare (frecce rosse) e l anatomia radicolare del #4.8 Fig. 11 Seconda fase chirurgica a scollamento del lembo avvenuto. Si noti come il tessuto parodontale del 2 e 1 molare sia stato volutamente risparmiato nel disegno incisionale. Si apprezzi inoltre l evidente rigenerazione ossea spontaneamente avvenuta

5 12 13 Fig. 12 Seconda fase chirurgica a terzo molare estratto: l alveolo dentale risulta ben preservato come anche il tessuto parodontale marginale degli elementi adiacenti Fig. 13 Visione dell area trattata a 15 giorni dalla chirurgia estrattiva. Si può notare un buon aspetto clinico dei tessuti in guarigione ESTRAZIONE DELL OTTAVO A tal punto, dopo opportuna rimozione delle strutture ortodontiche, il paziente viene sottoposto ad un secondo trattamento chirurgico per l estrazione dell ottavo. Ripetendo le stesse procedure anestetiche sopra descritte si solleva quindi un lembo a spessore totale mediante una incisione lineare para-marginale al primo e secondo molare (Fig. 11). Tale disegno di lembo vede il suo razionale nell intenzione di ridurre al minimo i possibili danni parodontali a carico dei due molari. L elemento dentale viene quindi estratto mediante odontotomia dello stesso al fine di ottenere la massima conservazione della componente ossea adiacente (Fig. 12). Lavato con cura il sito chirurgico si è quindi proceduto con il riempimento della sede estrattiva mediante spugna in collagene e chiusura dell area mediante plurimi punti di sutura staccati (Vicryl 4.0), nella ricerca di una guarigione per prima intenzione. Al paziente vengono quindi nuovamente impartite adeguate istruzioni sulla gestione post operatoria e a distanza di 7 giorni si è proceduto con la rimozione dei punti. Ad un controllo a 15 giorni viene rilevata una buona guarigione dell area estrattiva, una totale risoluzione dell iniziale sondaggio patologico a carico del 4.7 e una normale percezione sensoriale dell area di competenza del nervo mandibolare, sensazione per altro mai alterata durante tutta la procedura terapeutica (anestesie locali escluse) (Fig. 13). CONCLUSIONI Da questo caso clinico si può evincere come l Ortodonzia Estrattiva possa rappresentare una vera risorsa terapeutica, utile non solo nel limitare il possibile rischio neurologico a carico del nervo mandibolare, ma anche nell indurre, per l insito stimolo derivante dalla trazione del legamento parodontale dell ottavo incluso, una più naturale ed omogenea ricostruzione della normale anatomia osseo- parodontale delle aree interessate dal trattamento. La facilità d esecuzione, la sicurezza terapeutica e gli insiti vantaggi anatomici derivanti suggeriscono l uso di tale approccio clinico anche e specialmente da parte del dentista generico. BIBLIOGRAFIA 1. Checchi L, Alessandri Bonetti G, Bendandi M. (2000) Estrazione senza rischio del terzo molare inferiore. Approccio chirugico ortodontico. Dental Cadmos 14: Bendandi M, Alessandri Bonetti G, Checchi L. (2003) Estrazione senza rischio dei terzi molari inclusi. Tecnica ortodonticochirugica. Italian Oral surgery 5: Monaco G, Montevecchi M, Alessandri Bonetti G, Gatto MRA, Checchi L. (2004) Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and imparte third molars. J Am Dent Ass 135: Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Checchi L. (2005) Ortodonzia estrattiva: l estrazione senza rischio dei terzi molari inclusi a contatto con il canale mandibolare. Rivista Italiana di Stomatologia 1: Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L, Checchi V, Checchi L. (2007) Orthodontic extraction: riskless extraction of impacted lower third molars close to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg. Dec;65(12): Alessandri Bonetti G, Parenti SI, Checchi L. (2008) Orthodontic extraction of mandibular third molar to avoid nerve injury and promote periodontal healing. J Clin Periodontol. 35(8):