sessualità e psicofarmaci

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1 Catello Orazzo sessualità e psicofarmaci le sostanze psicoattive: causa e rimedio delle disfunzioni sessuali ECLIPSI

2 sessualità e psicofarmaci Le sostanze psicoattive: causa e rimedio delle disfunzioni sessuali Di Catello Orazzo Editing: Andrea Pioli Videoimpaginazione: Camilla Romoli Copyright 2012 Eclipsi srl Via Mannelli, Firenze Tel ISBN: I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica, di adattamento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i micro-film e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.

3 SOMMARIO Introduzione 1 1. Il contesto clinico 9 2. Classificazione delle disfunzioni sessuali Fisiologia della risposta sessuale La reazione sessuale maschile La reazione sessuale femminile Le disfunzioni sessuali nelle diverse fasi della risposta sessuale Basi biologiche delle funzioni sessuali Substrato neuroanatomico Substrato endocrinologico Fisiologia degli ormoni sessuali maschili Fisiologia degli ormoni sessuali femminili Fisiologia della prolattina Neurotrasmettitori della risposta sessuale Serotonina Dopamina Acetilcolina e noradrenalina Ossido nitrico Le disfunzioni sessuali secondarie a trattamento con psicofarmaci (dssp) e il dsm-iv Gli antidepressivi e la funzionalità sessuale Le disfunzioni sessuali nelle principali patologie trattate con antidepressivi Sindrome depressiva Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) Disturbi della condotta alimentare 72

4 6.2. Disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi Calo del desiderio sessuale Disturbo dell erezione Disturbo dell orgasmo e dell eiaculazione Priapismo Anestesia genitale Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi Trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi Disturbo del desiderio sessuale Disturbo della funzione erettile Disturbo dell orgasmo Priapismo Anestesia genitale Gli antipsicotici e la funzionalità sessuale Le disfunzioni sessuali nelle principali patologie trattate con antipsicotici Psicosi Episodi maniacali e ipomaniacali Le disfunzioni sessuali indotte da antipsicotici Riduzione della libido Disturbo dell erezione Disturbo dell eiaculazione Disturbo dell orgasmo Priapismo Disturbi mestruali Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali indotte da antipsicotici Il paradosso dei neurolettici Trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da antipsicotici I sali di litio e la funzionalità sessuale Disfunzioni sessuali nelle principali patologie trattate con sali di litio Le disfunzioni sessuali indotte dai sali di litio 137

5 Disturbi dell interesse sessuale Disturbi della funzione sessuale Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali indotte dai sali di litio Trattamento delle disfunzioni sessuali indotte dai sali di litio Benzodiazepine e funzionalità sessuale Disturbi della sfera sessuale nei soggetti ansiosi Le disfunzioni sessuali indotte da benzodiazepine Basi biochimiche delle disfunzioni sessuali indotte da benzodiazepine Trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da benzodiazepine Gli antiepilettici e la funzionalità sessuale Disturbi della sfera sessuale nei soggetti epilettici La sessualità nelle donne epilettiche Disfunzioni sessuali indotte dagli antiepilettici Disfunzioni sessuali nel morbo di Parkinson Disfunzioni sessuali nei disturbi di personalità Disturbo borderline di personalità Disturbo narcisistico di personalità Disturbo antisociale di personalità Disturbo isterico di personalità Disturbo istrionico di personalità Disturbo paranoide di personalità Disturbo schizoide di personalità Disturbo schizotipico di personalità Disturbo evitante di personalità Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità Trattamento dei disturbi sessuali con sostanze psicoattive Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo 206

6 Trazodone Disturbo dell erezione maschile Iniezioni intracavernose Trazodone Yoimbina Apomorfina Naltrexone Fentolamina Eiaculazione precoce Antidepressivi triciclici SSRI Inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5) Inibitori delle PDE Sostanze d abuso e disfunzioni sessuali Abuso di sostanze nella popolazione psichiatrica Sostanze d abuso e risposta sessuale Alcol Nicotina Cannabinoidi Oppioidi Cocaina Amfetamine 255 Conclusioni 257 Bibliografia 261

7 RINGRAZIAMENTI I ringraziamenti sono d obbligo, oltre che sentiti, nei confronti di coloro che mi hanno stimolato, sostenuto, incoraggiato, aiutato e tollerato mentre ero impegnato nella scrittura di questo lavoro. Prima fra tutti Francesca, che seppe invogliarmi a iscrivermi e a frequentare un corso di sessuologia clinica presso l Università di Bologna, corso concluso con una tesi attorno alla quale ho strutturato negli anni questo lavoro, in un processo di sedimentazione di dati e informazioni che ho raccolto incessantemente da libri, riviste, siti telematici, relazioni presso convegni e congressi. Ringrazio Marco, e ancora Francesca, per il paziente e prezioso lavoro di correzione delle bozze e per i saggi consigli elargiti con generosità. Un pensiero colmo di affetto e gratitudine va ai miei due figli, Gabriele Gennaro e Federico, la cui presenza è per me sempre una fonte di inesauribile serenità e ottimismo. Li prego di perdonarmi per il prezioso tempo che ho sottratto loro per dedicarmi al mio lavoro ; spero di rimediare d ora in poi. È doveroso ricordare che senza i miei pazienti questo lavoro non sarebbe mai nato. Durante i colloqui si sono aperti a me con fiducia, regalandomi molto materiale per questo libro. Sento di doverli ringraziare tutti, perché tutti, nessuno escluso, mi hanno dato tanto. Da loro sono venuti stimoli continui ad approfondire la conoscenza, stimoli che ho sempre raccolto e tradotto in un

8 lavoro di ricerca e studio nel tentativo di ridurre la mia ignoranza. Le loro storie sono spesso riportate nei vari capitoli, con la speranza di rendere più chiaro quanto esposto in modo teorico. Per proteggere la privacy ho sempre cambiato i nomi e ho spesso trasformato dettagli e circostanze, aggiungendo qualche volta tocchi di fantasia. Grazie di cuore a tutti: spero di potere almeno in parte ricambiare quanto ho ricevuto così copiosamente.

9 introduzione Nel corso della mia ventennale esperienza psichiatrica ho constatato come l interesse per i problemi sessuali sia andato progressivamente ridimensionandosi. Da un lato il clinico pone scarsa attenzione ai temi sessuali che possono celarsi dietro i sintomi lamentati dal paziente, dall altro omette di valutare con la dovuta attenzione gli eventuali effetti collaterali di natura sessuale che si manifestano in seguito al trattamento psicofarmacologico. Il paziente, da parte sua, non è incoraggiato a superare il naturale pudore che gli impedisce di esporre francamente i suoi problemi sessuali. Talvolta il clinico suppone un imbarazzo che in realtà non esiste, o almeno non nella misura immaginata, e che talvolta rappresenta solo la proiezione del suo stesso pudore. Tutti questi aspetti interferiscono negativamente con l attuazione di un esame clinico esaustivo, impedendo un adeguata valutazione della sfera sessuale. Si potrebbe dire che, dopo un periodo in cui la psichiatria è stata dominata dall approccio psicoanalitico, che ha comportato un attenzione molto intensa per gli aspetti sessuali, si è passati nel corso degli ultimi decenni a una fase sessuofobica, in cui l interesse per la sessualità è diminuito al punto da arrivare, in casi estremi, a una completa scotomizzazione. Questo lavoro, partendo dall assunto che la funzionalità sessuale rappresenti un importante prerequisito per la qualità della vita,

10 2 Sessualità e psicofarmaci focalizza l attenzione sulle disfunzioni sessuali indotte dal trattamento farmacologico, ritenendo che queste, per la loro frequenza e valenza invalidante, abbiano un peso notevole nel determinare un basso livello di accettazione della terapia e nel comportare un tasso di abbandono della stessa che è molto alto e talvolta poco compreso nelle sue cause. D altro canto, la potenzialità degli psicofarmaci di interferire con la risposta sessuale viene anche presa in considerazione come opportunità per l uso degli stessi nella terapia di alcune disfunzioni sessuali; così, ad esempio, l azione ritardante dell orgasmo da parte degli antidepressivi può essere sfruttata clinicamente per la terapia dell eiaculazione precoce. Il primo capitolo prende in considerazione i complessi aspetti della relazione medico-paziente, con particolare attenzione alle dinamiche che s instaurano nel trattamento dei problemi di natura sessuale. Le emozioni e i preconcetti del paziente s intrecciano con quelli del terapeuta, potenziandosi e generando cicli relazionali interpersonali negativi, con possibili gravi ripercussioni sulla relazione terapeutica. Nel secondo capitolo viene considerato il problema della classificazione delle disfunzioni sessuali, con un accenno ai limiti dei sistemi di classificazione maggiormente in uso. In particolare, vengono prese in considerazione le disfunzioni sessuali elencate nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (1) (DSM-IV) (disturbi del desiderio sessuale, disturbi dell eccitazione sessuale, disturbi dell orgasmo, disturbo da dolore sessuale, disfunzione sessuale dovuta a condizione medica generale, disfunzione sessuale indotta da sostanze, disfunzione sessuale non altrimenti specificata) e nell ICD-10 (diminuzione o perdita del desiderio sessuale, evitamento sessuale e mancanza di godimento sessuale, difetto della risposta genitale, disfunzione dell orgasmo, eiaculazione precoce, vaginismo non organico, dispareunia non organica, impulso sessuale eccessivo, altre disfunzioni sessuali, disfunzioni sessuali non specificate). Il terzo capitolo tratta la fisiologia della risposta sessuale, fornendo i principali elementi comparativi tra la risposta sessuale maschile e quella femminile, e offre una breve descrizione dell ana-

11 Introduzione 3 tomia degli organi genitali nei due sessi. Le disfunzioni sessuali vengono poi inquadrate secondo la classificazione di William H. Masters e Virginia E. Johnson (2), poi integrata dalle osservazioni di Helen S. Kaplan (3), la quale tiene conto della fase fisiologica della risposta sessuale maggiormente compromessa (desiderio, eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione). Nel quarto capitolo sono descritte le basi biologiche che permettono di comprendere in che modo gli psicofarmaci possono generare disfunzioni sessuali. Vengono considerati i vari centri nervosi deputati al controllo delle principali funzioni sessuali (erezione, eiaculazione, ecc.), con particolare riferimento a quelli maschili, vista la maggiore conoscenza che si ha della fisiologia sessuale maschile rispetto a quella femminile. Per entrambi i sessi, viene attentamente valutato il ruolo degli ormoni nella genesi delle disfunzioni sessuali conseguenti all uso di sostanze psicoattive, così come il ruolo della prolattina nella fisiologia e nella genesi di disfunzioni sessuali. L ultima parte del capitolo è dedicata alla descrizione della modalità di coinvolgimento dei principali neurotrasmettitori (serotonina, dopamina, acetilcolina, noradrenalina, ossido nitrico) nel controllo della risposta sessuale maschile e femminile. In questa sezione si fa riferimento ad alcuni studi scientifici di particolare interesse condotti su animali da laboratorio e su soggetti umani. Nel capitolo quinto si prendono in considerazione le disfunzioni sessuali insorte in seguito a un uso congruo o incongruo di sostanze psicoattive, così come sono classificate nel DSM-IV. Il sesto capitolo esamina il complesso rapporto tra farmaci antidepressivi e disfunzioni sessuali. Nella prima parte sono descritti i quadri clinici delle principali patologie che richiedono un trattamento antidepressivo (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi della condotta alimentare), con particolare riguardo alla sintomatologia di natura sessuale. Nella seconda parte sono esaminate le disfunzioni sessuali generate dalle terapie con i vecchi e i nuovi antidepressivi (calo del

12 4 Sessualità e psicofarmaci desiderio, disturbo dell erezione, disturbo dell orgasmo e dell eiaculazione, priapismo, anestesia genitale). Tali disfunzioni sono raffrontate con la sintomatologia tipica della patologia primaria per consentire una corretta diagnosi differenziale. La terza parte è dedicata alle basi biochimiche (interazione farmaco-organismo) delle disfunzioni sessuali indotte dagli antidepressivi, con riferimento sia a studi sperimentali condotti su animali da laboratorio, sia a studi condotti sull uomo. L ultima sezione tratta le disfunzioni sessuali secondarie alle terapie antidepressive. Per ognuna delle disfunzioni individuate sono riportati i rimedi maggiormente in uso in ambito clinico, atti a eliminare, o almeno a ridimensionare, la disfunzione. Il settimo capitolo è dedicato al rapporto tra antipsicotici e funzionalità sessuale. Viene in linea di massima riproposto lo schema già riportato nel capitolo precedente: descrizione delle principali patologie che richiedono un trattamento antipsicotico (schizofrenia, episodio maniacale e ipomaniacale); descrizione delle disfunzioni sessuali indotte dai trattamenti antipsicotici (calo del desiderio, impotenza, disturbo dell eiaculazione e dell orgasmo, priapismo, disturbi mestruali); descrizione delle basi biochimiche che sottendono i meccanismi patogenetici delle disfunzioni sessuali; descrizione dei possibili rimedi per le disfunzioni sessuali secondarie alle terapie antipsicotiche. Per esemplificare la descrizione teorica vengono riportati casi clinici da me osservati. Un paragrafo è dedicato al cosiddetto paradosso dei neurolettici. Questi ultimi (ampiamente utilizzati nella pratica clinica), pur essendo responsabili di numerose e spesso grandi difficoltà sul piano sessuale, non si associano a una riduzione della capacità riproduttiva; anzi, come dimostrato da comparazioni tra studi effettuati prima e dopo l avvento degli antipsicotici, incrementano l indice di fertilità negli schizofrenici di entrambi i sessi. L ottavo capitolo si occupa delle disfunzioni sessuali provocate dai trattamenti con sali di litio. Essi sono un rimedio farmacologico ampiamente studiato e, per quanto datato, ancora assai usato per il trattamento del disturbo bipolare dell umore.

13 Introduzione 5 L argomento, trascurato nella letteratura scientifica, è d interesse clinico, giacché la motivazione sessuale è spesso alla base delle interruzioni inopportune delle terapie, con conseguente ripercussione sullo stato di salute del paziente. Accanto alla descrizione delle principali disfunzioni sessuali secondarie al trattamento con sali di litio, vengono riportati alcuni consigli terapeutici che possono permettere di fronteggiare tali disfunzioni, contribuendo a migliorare la compliance (adesione al trattamento terapeutico) dei pazienti. Il nono capitolo tratta del rapporto tra ansiolitici (benzodiazepine) e disfunzioni sessuali. Le benzodiazepine sono una categoria di farmaci tra i più prescritti al mondo. La loro ripercussione sul funzionamento sessuale, pur non avendo l effetto delle classi di farmaci considerate nei precedenti capitoli, ha un notevole peso clinico. Viene anche evidenziato come la sintomatologia ansiosa possa essere causa di disfunzioni sessuali (soprattutto ansia da prestazione) e come gli ansiolitici possano essere un rimedio sintomatico per tale problema. Viene riportato il caso clinico di una difficoltà erettile secondaria a patologia ansiosa che risponde a una terapia integrata farmacologica e psicoterapeutica. Il rapporto tra sessualità ed epilessia, trattato nel decimo capitolo, è stato considerato perché l epilessia, pur essendo una patologia di competenza neurologica, giunge spesso all osservazione psichiatrica, giacché comporta una complessa sintomatologia cognitiva e comportamentale relativa all assetto di personalità epilettica. La condotta sessuale del paziente epilettico può essere alterata anche indipendentemente dal trattamento farmacologico. Le alterazioni possono comportare sia iposessualità che ipersessualità. Un paragrafo è dedicato alla sessualità della donna epilettica e a condizioni di particolare complessità e delicatezza quali gravidanza, menopausa e contraccezione. Nell undicesimo capitolo si affronta sinteticamente il rapporto tra morbo di Parkinson e sessualità.

14 6 Sessualità e psicofarmaci Si accenna all alta incidenza delle disfunzioni sessuali in questa patologia e alla possibilità d insorgenza di sintomi sessuali in seguito alla terapia antiparkinsoniana. L argomento è stato trattato perché il morbo di Parkinson, pur non rappresentando una patologia psichiatrica, può presentare numerosi aspetti sintomatologici che sconfinano in ambito psichiatrico. D altro canto, le manifestazioni extrapiramidali rappresentano un evento avverso di frequentissimo riscontro nei trattamenti con neurolettici tradizionali. Il dodicesimo capitolo è dedicato ai disturbi di personalità e al loro rapporto con la patologia sessuale. Per ogni disturbo è riportata una sommaria descrizione del quadro clinico generale e di quello sessuale in particolare. La sintomatologia sessuale caratteristica di ogni disturbo viene confrontata con quella secondaria a un eventuale trattamento farmacologico al fine di agevolare la diagnosi differenziale. Vengono riportati casi clinici osservati personalmente, riferiti da colleghi o tratti dalla letteratura. Nel tredicesimo capitolo la prospettiva della nostra osservazione s inverte. Gli psicofarmaci non vengono più considerati come possibile causa di deficit sessuali, ma come potenziali rimedi per tali difficoltà. Vengono considerate alcune delle principali disfunzioni sessuali elencate dal DSM-IV (disturbi del desiderio sessuale ipoattivo, disturbi dell erezione, eiaculazione precoce). Per ogni disturbo indicherò i principali farmaci che, in base alla letteratura consultata e alla mia esperienza, sembrano avere potenzialità terapeutiche. Non vengono trascurate poi le sostanze utilizzate, soprattutto in epoca antecedente all introduzione in commercio degli inibitori delle fosfodiesterasi 5 (PDE-5), per le iniezioni peniene intracavernose. Il quattordicesimo capitolo è dedicato agli inibitori delle PDE-5. Tali presidi, pur non essendo psicofarmaci, trovano un ampio impiego nella pratica clinica, anche psichiatrica, e rappresentano un valido ausilio nella terapia delle disfunzioni sessuali secondarie al trattamento con psicofarmaci.

15 Introduzione 7 Il quindicesimo e ultimo capitolo riguarda il rapporto tra sostanze d abuso e disfunzioni sessuali nei pazienti psichiatrici. Nella prima parte si riportano alcune riflessioni sul rapporto tra abuso di sostanze stupefacenti e malattie mentali, sia da un punto di vista statistico, sia relativamente ai possibili meccanismi che sono alla base della frequente sovrapposizione tra le due condizioni patologiche. Nella seconda parte vengono esaminate le ripercussioni dell abuso di sostanze sulla sfera sessuale dei pazienti con doppia diagnosi. Il lavoro è indirizzato a tutti gli operatori che si occupano di assistenza psichiatrica e psicologica (ad esempio operatori di centri di salute mentale, servizi per tossicodipendenti, centri per l assistenza alla famiglia, cliniche psichiatriche e neurologiche, ecc.), ma potrebbe essere d interesse anche per medici di medicina generale, neurologi, psicologi, psicoterapeuti, ginecologi, urologi e andrologi, nonché per persone con problemi psichiatrici, psicologici o sessuologici, o per coloro che mostrando interesse e curiosità intendano approfondire la loro conoscenza degli argomenti trattati. Di certo non vi è la pretesa di voler trattare in modo completo ed esaustivo gli argomenti presi in considerazione. Chi lo desidera potrà utilizzare i riferimenti bibliografici riportati a fine testo per un maggiore approfondimento. Nei capitoli che trattano gli aspetti farmacologici vengono riportate indicazioni e consigli terapeutici che derivano dalla mia esperienza professionale e da quanto rinvenuto nella letteratura scientifica consultata. Nella pratica clinica si raccomanda comunque una verifica dei dati riportati e un adeguamento alle circostanze e alle realtà specifiche.

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17 1 IL CONTESTO CLINICO L attività professionale, svolta prevalentemente presso un Centro di Salute Mentale, mi ha consentito di sperimentare quotidianamente la peculiarità della relazione che intercorre tra medico e paziente. Il livello di complessità e di difficoltà è maggiore in psichiatria, perché la relazione riguarda aspetti molto personali e tali da comportare coinvolgimento emotivo da parte del paziente e del terapeuta. Quest ultimo, in particolare, non è un semplice prescrittore di presidi terapeutici, ma è elemento della soluzione terapeutica e, in quanto tale, si mette in gioco con la sua personalità, i suoi vissuti e il suo modo di stare nella relazione. All inizio dell attività clinica ritenevo che la disamina della sfera sessuale suscitasse estremo imbarazzo nel paziente e così tendevo a renderla molto frettolosa o addirittura a sorvolare su tale tipo di valutazione. Nel corso degli anni ho radicalmente rivisto quest atteggiamento. Molto spesso ho constatato, inizialmente con mia sorpresa, come il paziente non solo non mostrasse imbarazzo alle domande relative alla sfera sessuale, ma addirittura reagisse con un atteggiamento liberatorio: Finalmente qualcuno con cui posso parlare di questo problema. Eppure, nonostante avessi constatato tale reazione in numerose occasioni, mi rendevo conto che raramente i pazienti parlavano spontaneamente dei loro problemi sessuali, primari o secondari all assunzione di psicofarmaci.

18 10 Sessualità e psicofarmaci L atteggiamento è poi cambiato quando, all interno del Centro di Salute Mentale, la mia figura professionale ha avuto una maggiore connotazione quale esperto di disfunzioni sessuali. Le persone informate di questa competenza si sentivano maggiormente a loro agio nell affrontare argomenti riguardanti tematiche sessuali. L imbarazzo del paziente spesso nasceva dal timore di destare analoga emozione nel terapeuta; la consapevolezza che il terapeuta disponeva di specifiche competenze incoraggiava il paziente ad affrontare tali argomenti. La disponibilità del paziente a esporre i propri problemi di natura sessuale dipende dall atteggiamento del terapeuta e dall idea che il primo si è fatto del secondo rispetto al grado di competenza sessuologica. Quando il terapeuta evita di affrontare in modo aperto le tematiche sessuali rischia di innescare un ciclo interpersonale negativo in cui ognuno dei componenti della coppia terapeutica immagina nell altro un imbarazzo che in effetti rappresenta la proiezione del proprio vissuto. A tale proposito ricordiamo un interessante studio dal quale è emerso che il 68% dei pazienti ritiene che parlare dei propri problemi sessuali possa generare imbarazzo nel medico, mentre il 71% degli stessi dichiara di essere convinto che il proprio medico non considera le disfunzioni sessuali come un problema medico (4). Un attenta valutazione della sessualità del paziente risulta molto utile al clinico che si accinge a considerare l opportunità di un percorso psicoterapeutico. Essa fornisce preziose informazioni sulla personalità del soggetto, sullo stile relazionale, sullo sviluppo psichico e sul tipo di attaccamento maturato nel corso della prima infanzia. Tale valutazione è di grande utilità anche allo psichiatra che ricorre principalmente a un trattamento farmacologico, in quanto molto spesso gli psicofarmaci generano effetti collaterali indesiderati di natura sessuale, e anche perché molte disfunzioni sessuali spesso possono giovarsi, anche se in misura variabile da caso a caso, di opportuni trattamenti psicofarmacologici. D altro canto, un trattamento delle disfunzioni sessuali può essere attuato solo dopo un attento colloquio che indaghi anche gli aspetti psicologici attuali e gli eventi di vita

19 Il contesto clinico 11 dei pazienti, e che quindi non si limiti all anamnesi sessuale. Una valutazione attenta e dettagliata fa emergere problematiche sessuali che il paziente tende a non riferire spontaneamente e che quindi sfuggirebbero al trattamento. Si calcola, infatti, che meno del 10% dei pazienti con disfunzioni sessuali riceva un trattamento adeguato (5). In seguito alla maggiore diffusione delle terapie farmacologiche per il trattamento delle patologie psichiatriche è aumentato l interesse dei clinici per le potenziali disfunzioni sessuali conseguenti all uso di psicofarmaci; d altro canto, i pazienti sono diventati più attenti e sensibili a questa categoria di effetti collaterali indesiderati. La maggiore sensibilità ha comportato un incremento delle interruzioni premature (drop-out) dei trattamenti farmacologici, o comunque un insufficiente adesione agli stessi (riduzione della compliance), per quanto da un lato abbia consentito un miglioramento della comunicazione tra medico e paziente. Una delle principali difficoltà incontrate dallo psichiatra nella sua pratica clinica è rappresentata dalla mancanza di collaborazione piena da parte del paziente nell assunzione della terapia prescritta. Tra i motivi principali per cui il paziente rifiuta di praticare la terapia farmacologica, o arriva a ostacolarla in modo più o meno consapevole, vi è la presenza di effetti collaterali indesiderati di natura sessuale: tale atteggiamento si riscontra spesso in giovani pazienti con patologia psicotica. I pazienti depressi, all opposto, almeno nella fase iniziale del trattamento, appaiono meno esigenti dal punto di vista della risposta sessuale; ciò avviene a causa della riduzione del desiderio sessuale (talvolta completamente assente), della ridotta propensione alla ricerca di attività che provocano piacere, e più in generale della mancanza d interessi e d iniziativa in senso lato. Quanto detto finora non deve in alcun modo indurci a pensare che, ove si riscontri una disfunzione sessuale in un soggetto trattato con psicofarmaci, questa debba necessariamente ritenersi una conseguenza del trattamento: potrebbe essere infatti interpretata facendo ricorso a diverse ipotesi eziopatogenetiche (vedi tabella n 1). In particolare, la disfunzione potrebbe:

20 12 Sessualità e psicofarmaci Tab. 1. Possibili cause di disfunzioni sessuali in un paziente psichiatrico Condizione psichiatrica per la quale è in atto il trattamento Trattamento psicofarmacologico Patologia medica o chirurgica eventualmente associata Eventuale trattamento farmacologico per condizioni mediche associate Abuso di sostanze Eventuale disfunzione sessuale primaria Conflitti di coppia Variazione della risposta sessuale in rapporto all età - essere una conseguenza della stessa patologia psichiatrica per la quale è in atto il trattamento farmacologico (ad esempio depressione) o di un altra patologia psichiatrica ad essa associata (ad esempio reazione depressiva in soggetto schizofrenico); - essere secondaria a una patologia medica o chirurgica eventualmente associata a quella psichiatrica. È noto infatti come numerose condizioni mediche o chirurgiche siano spesso associate a disfunzioni di natura sessuale; tra queste, soprattutto le disfunzioni cardiovascolari (in particolare quelle a carico dei vasi periferici), il diabete mellito e alcune patologie epatiche (vedi tabelle 2 e 3); - essere dovuta ad altre sostanze assunte per trattare problematiche mediche o a scopo voluttuario (vedi tabella n 4). Oltre ai farmaci riportati nella tabella 4, ricordiamo che i chemioterapici possono interferire col desiderio e con la fase di eccitamento, così come gli immunosoppressori possono compromettere il desiderio, mentre alcuni farmaci dimagranti possono danneggiare eccitamento e orgasmo; - essere dovuta a una disfunzione sessuale primaria; si calcola, infatti, che nella popolazione generale vi sia una prevalenza di disfunzioni sessuali che varia tra il 9% e il 50%, con una media intorno al 30% (6); - essere una conseguenza di difficoltà relazionali legate al contesto interpersonale o alla personalità del soggetto. Per vedere se si verifica questa eventualità è sempre opportuno effettuare una valutazione di coppia mediante un colloquio che coinvol-

21 Il contesto clinico 13 ga entrambi i partner, prima uno alla volta e poi insieme. Tale valutazione consente al medico di capire se ci sono problemi psicopatologici individuali, di considerare la qualità della relazione interpersonale e di osservare in che modo il sintomo sessuale interferisce con la dinamica intrapsichica di ciascun componente o con le dinamiche all interno della coppia; - essere dovuta all influenza negativa dell età sulla sessualità. Rispetto a quest ultimo punto occorre ricordare che, in linea di massima, nel sesso maschile il massimo vigore sessuale si manifesta all età di diciassette-diciotto anni. A tale periodo fa seguito un lento ma graduale declino. Nel sesso femminile il picco della risposta sessuale sembra situarsi in una fase più avanzata della vita rispetto a quanto accade nel sesso maschile, poiché nella donna la risposta sessuale è massima alla fine della quarta o all inizio della quinta decade di vita, con successivo lento declino. Con questo non si vuole intendere che l età senile debba inevitabilmente comportare uno scadimento della qualità della vita sessuale per Tab. 2. Principali condizioni mediche o chirurgiche che possono indurre disfunzioni sessuali nell uomo Malattie cardiovascolari Malattie epatiche Malattie endocrine Malattie neurologiche Malattie pelviche Malattie dei genitali Aterosclerosi, cardiopatie ischemiche, arteriopatie obliteranti degli arti inferiori, ipertensione arteriosa, dislipidemie, tabagismo, anemia drepanocitica, ecc. Cirrosi, epatiti, mononucleosi. Ipo- o ipertiroidismo, malattia di Addison, ipogonadismo, iperprolattinemia, acromegalia, tumori femminilizzanti, malattia di Cushing, sindrome di Klinefelter, diabete mellito. Tabe dorsale, sclerosi amiotrofica laterale, sclerosi multipla, siringomielia, spina bifida, chirurgia o traumi del midollo sacrale e lombare, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, danneggiamento del lobo temporale e frontale (epilessia, tumore, trauma, patologia vascolare). Traumatiche, chirurgiche, patologie prostatiche o prostatectomia, neoplasie, patologie spinali. Malattia di Peyronie, uretrite, balanite, fimosi, ipospadia, idrocele, trauma del pene, orchite bilaterale, tumori testicolari femminilizzanti, castrazione.

22 14 Sessualità e psicofarmaci Tab. 3. Principali condizioni mediche o chirurgiche che possono indurre disfunzioni sessuali nella donna Malattie epatiche Malattie endocrine Malattie neurologiche Patologie pelviche Malattie dei genitali Epatiti, cirrosi, mononucleosi. Ipo- o ipertiroidismo, malattia di Addison, ipopituitarismo, acromegalia, malattia di Cushing, diabete mellito, iperprolattinemia. Sclerosi amiotrofica laterale, siringomielia, spina bifida, chirurgia o traumi del midollo sacrale e lombare, morbo di Parkinson, danneggiamento del lobo temporale e frontale (epilessia, tumore, trauma, patologia vascolare). Infiammazioni, endometriosi, fibroidi, prolasso uterino, ragadi anali, emorroidi, masse pelviche, tumori e cisti ovariche, tumori dell utero. Imene imperforato, vulvite, vaginite, bassi tassi di estrogeni con vaginite senile, leucoplachia, cisti e ascessi dei dotti e delle ghiandole di Bartolini, aderenze clitoridee, cappuccio clitorideo stretto. cause biologiche; anche in questa fascia di età la vita sessuale può risultare appagante, purché vi sia la disponibilità ad accettare le variazioni quali-quantitative che caratterizzano questa fase della vita. L ostinato confronto con le risposte sessuali tipiche di età più giovanili, con la conseguente difficoltà ad accettare le fisiologiche variazioni della risposta sessuale, può comportare ripercussioni psicologiche che diventano responsabili di insoddisfazioni e di problemi. In base a quanto detto, pertanto, quando ci troviamo di fronte a una disfunzione sessuale in un soggetto in trattamento con psicofarmaci, è molto importante valutare se tale condizione rappresenti l espressione del disturbo psichiatrico sottostante, se essa sia collegata, col significato di effetto collaterale indesiderato, alla terapia psicofarmacologica in atto, oppure se la sua esistenza sia indipendente da entrambi i fattori, essendo preesistente o comunque non correlata ad essi. Tale valutazione è indispensabile per effettuare un corretto intervento terapeutico. Le sostanze psicoattive, interferendo con la risposta sessuale, possono dar luogo a effetti collaterali che in alcuni casi sono indesiderati (impotenza, anorgasmia, orgasmo doloroso, anafrodi-

23 Il contesto clinico 15 Tab. 4. farmaci che possono indebolire l attività sessuale Sedativi Antiandrogeni Anticolinergici Antiadrenergici Altri Barbiturici, narcotici, eroina, morfina, codeina, metadone, alcol. Estrogeni, ciproterone acetato, steroidi gonadici, cortisone, ACTH, aldactone, aldactazide. Bantina, probantina, atropina, composti dell ammonio quaternario. Fentolamina, guanetidina, alcaloidi della rauwolfia, metil-dopa, alcaloidi dell ergotamina. Disulfiram, clorfentermina. sia, ritardo dell eiaculazione, ecc.), ma in altri casi possono essere tollerati o addirittura graditi dal paziente; si pensi, ad esempio, al ritardo del riflesso eiaculatorio indotto dagli antidepressivi in un soggetto affetto da eiaculazione precoce o all incremento del desiderio sessuale provocato dal trazodone in un soggetto con riduzione della libido. La psicoterapia, pertanto, non rappresenta l unico rimedio disponibile per il trattamento di disfunzioni sessuali come l eiaculazione precoce, l impotenza, la frigidità e l anorgasmia; ad essa, pur con tutti i limiti rappresentati dall esiguità dei dati reperibili in letteratura, dalla parzialità della risposta terapeutica e dalla presenza di effetti collaterali indesiderati, può essere affiancata la psicofarmacoterapia. Tale approccio terapeutico alle disfunzioni sessuali, ancora in fase iniziale, potrà realmente progredire solo quando verranno effettuati studi in doppio cieco su casistiche più rappresentative e se le case farmaceutiche mostreranno un maggiore interesse a sviluppare farmaci specifici per il trattamento di questi disturbi.

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