l infection control come prima scelta

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1 PREVENZIONE DELLE POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE MECCANICA: l infection control come prima scelta Gruppo di ricerca: Emanuele Matteini Antonio Marchet Karine Marioni Gloria Guidi Tutor di Ricerca: Matteo Seligardi Riva del Garda, 7 Ottobre 2016

2 VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) La Polmonite Associata a Ventilazione (VAP) è definita come: una polmonite contratta in ambiente ospedaliero la quale si sviluppa entro le ore seguenti l intubazione endotracheale LA VAP: (Jansson et al., 2014) E l infezione più comune contratta nei reparti di Terapia Intensiva (Medell, Hart, Duquesne, Espinosa, & Valdés, 2013) Ricopre il 25% di tutte le infezioni insorte in ICU con un conseguente importante aumento di mortalità, Lenght of Stay, consumo di antibiotici (Vincent, de Souza Barros, & Cianferoni, 2010) L incidenza delle VAP in Italia nel 2010 è stata di 9.3 casi x 1000 giornate di ventilazione meccanica (Malacarne et al., 2010)

3 LA REVISIONE DELLA LETTERATURA Metodologia di ricerca bibliografica basata sull individuazione delle PAROLE CHIAVE tramite l utilizzo dell acronimo PICOM PAROLE CHIAVE: VentilatorAssociatedPneumoniae, Prevention, ControlInfection, Protocol Aderence/compliance, Mortality, LOSS, Cost analisys BANCHE DATI : SITI DI INDIRIZZO: CDC di Atlanta - National Guideline Clearinghouse

4 COSA DICE LA LETTERATURA SCIENTIFICA? Mettere in atto delle strategie e/o dei programmi di infection control (McArthur, 2006, Flodgrenetal., 2013; Leblebiciogluetal., 2013;Vianaetal., 2013 ) Focalizzare l attenzione sulla prevenzione ponendo come prioritari tutti gli interventi che riducono l'incidenza delle VAP (Malacarne et al., 2010, Koff et al., 2011)

5 LA LETTERATURA SCIENTIFICA PIU NEL DETTAGLIO 1. APPLICAZIONE DI SPECIFICI INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI: (Umscheid et al., 2011) Elevazione della testata del letto Igiene del cavo orale con clorexidina 0,2% (ogni 6 ore) Sospensione precoce della sedazione Aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali 2. GARANTIRE FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO AL PERSONALE (Rello et al., 2013; Viana et al., 2013; Akın Korhan, Hakverdioğlu Yönt, Parlar Kılıç, & Uzelli, 2014). 3. MANTENERE ALTI I LIVELLI DI COMPLIANCE (Flodgren et al., 2013; Leblebicioglu et al., 2013; J. Rello et al., 2013)

6 MISURE AGGIUNTIVE E FALSE FRIENDS MISURE AGGIUNTIVE: Umidificazione attiva o passiva (Kelly et al., 2010) Uso dei Pro-biotici (Bo et al., 2014) Decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale (D'Amico et al., 2009) FALSE FRIENDS: Bronco aspirazione con circuito aperto VS chiuso (Subirana et al., 2007) Tracheotomia precoce VS tardiva (Terragnietal., 2010) Utilizzo PPI (Ali, Roberts, & Tierney, 2009)

7 SCOPO DELLO STUDIO osservareedescrivere, entro i limiti del campione preso in esame, l adesionedegli infermieri rispetto agli interventi clinico assistenziali di documentata efficacia per la prevenzione delle VAP e verificarese queste pratiche cliniche rientrano nella pratica clinica quotidiana.

8 OBIETTIVI DELLO STUDIO OBIETTIVO PRIMARIO: osservare e descrivere se 1. Conoscono e applicano l igiene del cavo orale con clorexidina (0,2%)? 2. Conoscono e applicano l elevazione della testata del letto di almeno 30-45? 3. Conoscono e applicano la sospensione della sedazione? 4. Conoscono e applicano l aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali appositi? OBIETTIVO SECONDARIO: osservare e descrivere 1. Le variabili anagrafiche (età, livello di istruzione e altre indagate) 2. Le variabili relative alla formazione, come strategia di infection controlefficace e se le aziende la promuovano 3. Raccogliere informazioni sull uso della pratica basata sulle evidenza (EBP) tra i professionisti partecipanti allo studio.

9 DISEGNO DELLO STUDIO TIPOLOGIA DI STUDIO : Osservazionale descrittivo - multicentrico - SETTING DELLO STUDIO: Unità di Terapia Intensiva POPOLAZIONE DELLO STUDIO: infermieri che si occupano di assistenza a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva STRUMENTO PER LA RACCOLTA DATI: Questionario CRITERI DI INCLUSIONE: RELATIVI ALLE TERAPIE INTENSIVE Terapie Intensive con pazienti ventilati meccanicamente Numero di posti letto maggiore o uguale a 4 RELATIVI AGLI INFERMIERI: Infermieri che si occupano di assistenza a pazienti ventilati meccanicamente

10 DESCRIZIONE DELLO STRUMENTO: Il questionario Il questionario è preceduto da una breve informativa ed è suddiviso in tre parti principali: 1. PARTE CREATA AD HOC DAI RICERCATORI: 12 domande sono specifiche per la descrizione e l osservazione dell obiettivo primario 3 domande rispondono agli obiettivi secondari 2. ANAGRAFICA 3. EVIDENCE BASED PRACTICE QUESTIONNAIRE

11 MODALITA RACCOLTA DATI I RICERCATORI DEL PROJECT WORK RICHIESTA DI COLLABORAZIONE AI PARTECIPANTI DEL MASTER AUTORIZZAZIONE DELLE DIREZIONI SANITARIE POSITIVO: CONATTO TELEFONICO CON COORDINATORE TERPIA INTENSIVA ESITO AUTORIZZAZIONE NEGATIVO: FINE DEL PROCESSO INVIO LINK CONTENETE IL QUESTIONARIO DI RACCOLTA DATI AL COORDINATORE IL COORDINATORE INVIA IL QUESTIONARIO (TRAMITE LINK) AGLI INFERMIERI COMPILAZIONE QUESTIONARIO E RITORNO DEI DATI AL DATABASE PREDEFINITO

12 DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Rappresentazione grafica dell adesione delle aziende Aziende contattate Aziende che hanno dato l autorizzazione alla raccolta dati Aziende che non hanno dato l autorizzazione alla raccolta dati Terapie intensive prese in esame Questionari attesi Questionari raccolti Adesione aziende reclutate nello studio Partecipazione degli infermieri allo studio 79% 21% Aziende che hanno dato l'autorizzazione alla raccolta dati aziende che non hanno dato l'autorizzazione alla raccolta dati

13 LIVELLO DI ADESIONE SUL TERRITORIO NAZIONALE Aziende Emilia Romagna Aziende Lombardia Aziende Sicilia 10 Aziende Toscana 5 Aziende Campania 0 Aziende Puglia Aziende Liguria Aziende Sardegna Aziende Lombardia Aziende Sicilia Aziende Toscana Aziende Campania Aziende Puglia Aziende Liguria Aziende Sardegna Aziende Friuli Aziende Abruzzo Aziende Piemonte

14 DESCRIZIONE ANAGRAFICA E TITOLO DI STUDIO In base alle analisi effettuate si evince che il campione è composto da: 127 femmine e 111 maschi FASCIA DI ETÀ NUMERO INFERMIERI > di 50 anni 35 Da 41 a meno di Da 30 a 40 anni 64 Meno di 30 anni 18 Titolo di studio di base Laurea triennale in infermieristica 76 Diploma Universitario di infermiere 30 Diploma di infermiere

15 TITOLO DI STUDIO POST BASE Un altro item del questionario contenuto nella parte anagrafica indagava il titolo di studio post base 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % di infermieri con titolo di studio post-base 41% 33% 30% diploma da diploma laurea triennale infermiere universitario da inf TITOLO DI STUDIO POST-BASE NUMERO INFERMIERI Laurea magistrale in scienze infermieristiche e ostetriche 8 Master in area critica 18 Master in coordinamento delle professioni sanitarie 31 Master in coordinamento delle professioni sanitarie, Laurea magistrale in scienze infermieristiche e ostetriche 5 Master in coordinamento delle professioni sanitarie, Master in area critica 6 Master sul rischio infettivo correlato all assistenza 3 TOTALE COMPLESSIVO 83

16 ESPERIENZA LAVORATIVA Esperienza lavorativa Meno di 1 anno Da 5 a 10 anni Da 1 a meno di 5 anni > di 10 anni 3% 5% 15% 78% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Esperienza in terapia intensiva Meno di 6 mesi Da 7 mesi a 5 anni 5% 11% Da 5 a 10 anni 29% > di 10 anni 55% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

17 IL QUESTIONARIO: PREVENZIONE VAP? Domanda 1 Secondo la sua esperienza lepolmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) possono essere prevenute attraverso specifici interventi clinico assistenziali? 92% 3% 5% si no non saprei Domanda 2 Nella sua Unità Operativa si applicano interventi clinico assistenziali specifici per la prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica? 10% 4% 87% si no non saprei

18 IL QUESTIONARIO: PREVENZIONE VAP? Domanda 3 Nella sua Unità Operativa sono presenti specifici protocolli/procedure/linee guida 15% 7% 4% inerenti agli interventi clinico assistenziali per la prevenzione delle VAP? 78% si protocolli non saprei no protocolli risposte sbagliate Domanda 4 Se si, sono state diffuse in modo da essere condivise ed applicate da tutti? 12% 10% 8% 60% si no non saprei risposta sbagliata

19 ASPIRAZIONE SUB-GLOTTICA E SOSPENSIONE DELLA SEDAZIONE Domanda 5 Nella sua Unità Operativa l aspirazione 3% 8% sub-glottica in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è una pratica consolidata? 54% 30% Domanda 6 Saprebbe dire se nella sua Unità Operativa, in merito alla prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica, viene valutata la possibilità di effettuare la sospensione della sedazione, attraverso specifici protocolli/ linee guida/procedure? si no non saprei risposte sbagliate 13% 10% 18% 40% si sedazione no sedazione non saprei risposte sbagliate

20 IGIENE DEL CAVO ORALE 1% 10% Domanda 7 Nella pratica clinica quotidiana, applica l igiene del cavo orale con Clorexidina (0,2%) in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva?. 11% 75% si igiene no igiene non saprei risposte sbagliate 1% Domanda 8 Se si ogni quanto? 46% 21% 32% ogni 24 ore ogni 12 ore ogni 6 ore risposte mancanti

21 ELEVAZIONE TESTATA DEL LETTO Domanda 9 Nella sua realtà lavorativa il posizionamento con capo elevato tra i 30 e i 45 dei pazienti (escluso controindicazioni specifiche) è una pratica adottata in modo abituale? 1% 11% 4% 82% si no non saprei risposte sbagliate 11% Domanda 10 Se si, è regolamentata da specifici protocolli/procedure/linee guida? 10% 14% 65% si no non saprei risposte sbagliate

22 INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI: evidence based Domanda 11 Potrebbe indicare tra gli interventi clinico assistenziali sotto elencati, quali sono riconosciuti efficaci dalla letteratura scientifica? Non saprei Nessuna Utilizzo inibitori pompa protonica Tracheotomia precoce vs tardiva Bronco aspirazione Aspirazione endotracheale Igiene del cavo orale Sospensione sedazione Elevazione testata 0% 6% 0% 15% 38% 64% 79% 43% 88% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 15% risposte giuste complete 35 63% risposte giuste incomplete 54 22% risposte parzialmente giuste 149

23 Domanda 12 Nell ultimo anno ha partecipato ad un corso avente come tema la prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione LA FORMAZIONE SPECIFICA Totale meccanica? No Sì 60% 50% 52% Domanda 13 se no, perché? 40% 30% 20% 10% 23% 21% 4% 0% Non ho potuto partecipare al corso Non so se sono stati organizzati corsi di formazione sul tema Non sono interessato a questo tema Non sono stati promossi corsi di formazione sul tema nell ultimo anno

24 FORMAZIONE SPECIFICA E ADDESTRAMENTO Domanda 14 Che importanza attribuisce alla formazione/addestramento come strategia per la prevenzione delle VAP? 60% 50% 49% 40% 37% 30% 20% 13% 10% 0% 1% Importante Moderatamente importante Molto importante Poco importante

25 EVIDENCE BASED PRACTICE QUESTIONNAIRE PRIMA MACRO AREA : uso nella pratica clinica quotidiana dell EBP SECONDA MACRO AREA : opinione del professionista in merito all EBP 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 15% 9% 14% 21% 21% 14% 7% mai spesso 7% 5% 10% molto negativo 18% 19% 22% 20% molto positivo TERZA MACROAREA : abilità associate all EBP 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 3% 5% 9% 22% 30% 25% 6% 0% scarso Ottimo

26 UTILIZZO EBPQ E INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI PRIMA MACROAREA: uso nella pratica clinica quotidiana dell EBP 24% risposte giuste complete 39% 15% 22% risposte giuste incomplete risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 1 a 4 risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 5 a 7 36% risposte giuste complete SECONDA MACROAREA: opinione del professionista in merito all EBP 15% 22% risposte giuste incomplete risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 1 a 4 27% risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 5 a 7

27 UTILIZZO EBPQ E INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI 35% 15% risposte giuste complete TERZA MACROAREA abilità associate all EBP 22% risposte giuste incomplete risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 1 a 4 27% risposte parzialmente giuste che si collocano nella valutazione da 5 a 7

28 DISCUSSIONE Il 78% del campione lavora come infermiere da più di 10 anni mentre il 55% ha un anzianità di servizio in terapia intensiva maggiore di 10 anni. Il 92% risponde che le VAP si possono prevenire attraverso specifici interventi clinico-assistenziali, dato indipendente dal titolo di studio. MA Dalla descrizione complessiva delle risposte date in merito agli interventi evidence based per la prevenzione delle VAP POSSIAMO SUPPORRE CHE: NON SIANO TUTTI BEN CONOSCIUTI E/O NON VI SIA UNA COMPLETA ADESIONE NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA DAL CAMPIONE PRESO IN ESAME.

29 DISCUSSIONE FORMAZIONE L aspetto formativo risulterebbe essere carente tra i professionisti delle terapie intensive prese in esame EBPQ/PREVENZIONE VAP I risultati potrebbero suggerire che sebbene gli infermieri siano convinti che ricercare per aderire alle pratiche supportate dalla letteratura sia uno sforzo che si impegnano a perseguire questo non si traduce sempre nella messa in pratica, nell agito quotidiano delle stesse buone pratiche evidence-based reperite.

30 La sfida per la prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica riguarda l applicazione di specifici programmi di infection control a livello aziendale che dovrebbero mirare alla formazione continua al fine di mantenere alti livelli di compliance degli operatori (Flodgren et al., 2013; Leblebicioglu et al., 2013; Rello et al., 2013; Zack et al., 2002). CONCLUSIONI Il presente Project Work potrebbe essere uno studio di start up e gettare le basi per l implementazione di azioni volte a rafforzare interventi formativi mirati all infection control e al risparmio dell uso degli antibiotici, con particolare riferimento alla prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica e all utilizzo dell evidence based practice (EBP), in considerazione del forte impatto su mortalità, morbilità e costi legati a questa complicanza infettiva.

31 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE...