dichiara quanto segue:

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1 marca da bollo da 16,00 AL COMUNE DI MILANO SETTORE ZONA 9 Via Guerzoni, MILANO OGGETTO: ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO COMUNALE - ANNO REGOLAMENTO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ED ALTRE EROGAZIONI ECONOMICHE A FAVORE DI ISTITUZIONI, ORGANIZZAZIONI, ENTI PUBBLICI E PRIVATI AI SENSI DELL ART. 12 DELLA LEGGE N. 241/90. BANDO PER L'ACQUISTO DI DEFIBRILLATORI AUTOMATICI Il/La sottoscritto/a (nome e cognome del Legale Rappresentante) Nato/a il (data di nascita) a (luogo di nascita) In qualità di Legale rappresentante de (carica rivestita: Presidente, Vice Presidente.. ) (denominazione esatta dell organizzazione) Chiede un CONTRIBUTO di PER (specificare il titolo dell'evento/manifestazione/iniziativa) Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del Identificazione dell'organizzazione: Denominazione dichiara quanto segue: Codice Fiscale Partita Iva Sede Legale via/p.za n. Cap Città Tel. Fax Referente (nome e cognome di chi gestisce la pratica - n. tel. - n. fax - ) Scopo statutario Attività prevalente Carattere dell'ente Natura giuridica Pubblico Associazione Società Altro (specificare) Privato 1 di 5

2 L'Organizzazione è ONLUS SI NO L'Organizzazione è esente dall'imposta di bollo sull'istanza (Iin caso affermativo indicare la normativa che dispone l'esenzione) SI NO L'Organizzazione ai fini dell'applicazione della ritenuta sull'ammontare del contributo prevista dall'art. 28 comma 2 DPR 600/1973: agisce in regime d'impresa non agisce in regime d'impresa Art. 28 comma 2 DPR 29/09/1973 n. 600: " i comuni devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull'ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l'acquisto di beni strumentali" Il/La sottoscritta, inoltre, dichiara : di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione di contributi da parte del Comune di Milano; > che l'organizzazione ha in essere contenziosi con il Comune di Milano > che l'organizzazione beneficia dell'uso di locali di proprietà Comunale: (specificare) indirizzo dell'immobile estremi dell'atto/contratto Settore Comunale di riferimento Morosità in corso dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 2 del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano per la realizzazione delle attività progettuali della presente istanza: è stata inoltrata richiesta di finanziamento/contributo ad altro Settore Comunale o Ente Pubblico o Privato: (specificare Settore/Ente e importo richiesto) è stato conseguito un finanziamento/contributo ad altro Settore Comunale o Ente Pubblico o Privato: (specificare Settore/Ente erogatore e importo assegnato) dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 1 lett. b) del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano. l'ente ha conseguito per l'anno in corso contributi da altri Enti Pubblici e/o da Aziende Municipalizzate e/o da Società per Azioni con partecipazione del Comune di Milano: (specificare Ente erogatore, importo assegnato e finalità del contributo) Ente erogatore Finalità contributo dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 2 del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano 2 di 5

3 RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL'INIZIATIVA Denominazione/ titolo: Luogo di svolgimento: Data/ date di svolgimento: Descrizione sintetica dell'iniziativa (è possibile allegare relazione descrittiva in documento separato di max 4 pagine) Elementi da indicare: a) i luoghi che saranno dotati di defibrillatori; b) la descrizione del numero e della tipologia di defibrillatori acquistati nell ambito del progetto; c) le modalità di erogazione del corso di formazione e addestramento relativo all utilizzo dei dispositivi e il numero di soggetti coinvolti; d) la tipologia di attività svolte nei luoghi prescelti, il numero e la fascia d età degli utenti frequentanti le attività stesse; e) la dichiarazione che il progetto di defibrillazione è realizzato nel rispetto delle previsioni normative in materia Descrizione delle precedenti esperienze del soggetto proponente in progetti similari, con particolare riferimento al territorio di Zona 9 3 di 5

4 PREVENTIVO DI SPESA ANALITICAMENTE SUDDIVISO PER VOCI Tipologia di spesa Totale SPESE ENTRATE PREVISTE: (specificare con esclusione del contributo Comunale) Descrizione entrate es.: - Vendita biglietti di ingresso (costo del singolo biglietto) - Quote di iscrizione (costo della singola quota) - Altre entrate (specificare) 4 di 5

5 Totale ENTRATE Uscite nette a carico dell'organizzazione Totale delle spese dedotto il totale delle entrate (escluso il contributo Comunale) Il/La sottoscritta prende atto che : ai sensi della Legge 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni, i dati trasmessi sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. ai sensi dell'art. 5, comma 2 del "Regolamento per la concessione di contributi ed altre erogazioni economiche a favore di soggetti pubblici e privati ai sensi dell'art. 12 della Legge 241/1990" del Comune di Milano, e successive mdifiche ed integrazioni, la concessione del contributo viene fatta con la condizione che l'iniziativa si svolga in conformità al programma e al preventivo presentato. nel caso di di realizzazione parziale ovvero di costi reali inferiori rispetto al preventivo, il sostegno finanziario del Comune sarà erogato e liquidato in proporzione. in ALLEGATI (spuntare i documenti che si trasmettono con la presente istanza) Relazione descrizione DETTAGLIATA dell'iniziativa Materiale informativo Materiale illustrativo Fotocopia del documento di identità del Legale rappresentante Copia Atto Costitutivo Copia Statuto Copia Certificato di attribuzione del Codice Fiscale dell'organizzatore e/o Partita IVA Copia Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio (se l'organizzatore è una Società, Impresa ) Altro (specificare) (luogo e data) Timbro dell'organizzazione (firma leggibile del Legale Rappresentante) 5 di 5