AGORÁ Società Cooperativa a r.l. Via Copernico, Senigallia (AN) tel. & fax agora@agora.ancona.it P.I.

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1 AGORÁ Società Cooperativa a r.l. Via Copernico, Senigallia (AN) tel. & fax agora@agora.ancona.it P.I Regione Marche PROVINCIA DI ANCONA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO OPERATORE SOCIO SANITARIO (OSS) ISCRIZIONE CORSO OSS AUTORIZZATO DALLA PROVINCIA DI ANCONA CON D. D. N. 17 DEL 12/01/2011 CODICE CORSO A/O ANNO FORMATIVO 2011/2012. INIZIATIVE FORMATIVE LIBERE CON AUTORIZZAZIONE - L. R. N.16/90 - ART.10 COMMA 2 e 3 - APPROVAZIONE DEI PROGETTI PER OPERATORI SOCIO SANITARO (OSS) - IN ATTUAZIONE DELLA D.G. P. N. 1 DEL 05/01/2010. Il/la sottoscritto/a Cognome: Nome chiede la partecipazione al percorso formativo per la qualificazione di base di Operatore Socio Sanitario, anno formativo 2011/2012, approvato con D.G. R. N 666 del 20/05/08, e autorizzato dalla provincia di Ancona con D. D. N. 17 DEL 12/01/2011 CODICE CORSO A/O a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76, commi 1 e 2 del DPR del 28/12/2000 dichiara sotto la propria responsabilità: 1

2 Data di nascita (gg/mm/aa): Nazionalità : _ Luogo di nascita: _ Genere: M F Residenza: CAP: Indirizzo: Via_ Provincia: Domicilio (compilare solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) CAP: Indirizzo: Via_ Provincia: Telefono: Posta elettronica: Codice Fiscale: Altro recapito: SITUAZIONE LAVORATIVA Disoccupato Occupato 2

3 TITOLO DI STUDIO Assolvimento obbligo scolastico (8 anni di scuola senza conseguire diploma di licenza media oppure licenza elementare per coloro nati prima del 1952). Scuola dell obbligo Scuola media superiore Laurea triennale Laurea vecchio ordinamento Titoli di studio/professionali posseduti "Operatore dei servizi sociali" conseguito al termine del relativo percorso scolastico triennale "Tecnico dei servizi sociali" conseguito al termine del relativo percorso scolastico quinquennale "OTA" conseguita attraverso un corso di formazione professionale rilasciata ai sensi del D. M: 26 luglio 1991 n. 295 "OSA","ADEST" o equivalente conseguita attraverso un corso di formazione professionale di durata di almeno 800 ore, rilasciata ai sensi della L.845/1978 "OSA","ADEST" o equivalente conseguita attraverso un corso di formazione professionale di durata di almeno 400 ore, rilasciata ai sensi della L.845/1978 Obbligo scolastico Altro: 3

4 Dati di ogni singola esperienza lavorativa attinente: Esperienze lavorative attinenti Denominazione giuridica della struttura presso cui si è prestato il servizio: Tipo di struttura_ Comune dove è ubicata la struttura 1. dipendente a tempo indeterminato 2. dipendente a tempo determinato 3. professionale (con partita IVA) 4. coll. a progetto o co.co.co. 5. contratti occasionali 6. Lavoratore autonomo 7. dipendente a tempo indeterminato 8. dipendente a tempo determinato 9. professionale (con partita IVA) 10. coll. a progetto o co.co.co. 11. contratti occasionali 12. Lavoratore autonomo 4

5 Dati di ogni singola esperienza lavorativa attinente: Esperienze lavorative attinenti: Denominazione giuridica della struttura presso cui si è prestato il servizio: Tipo di struttura_ Comune dove è ubicata la struttura 13. dipendente a tempo indeterminato 14. dipendente a tempo determinato 15. professionale (con partita IVA) 16. coll. a progetto o co.co.co. 17. contratti occasionali 18. Lavoratore autonomo 19. dipendente a tempo indeterminato 20. dipendente a tempo determinato 21. professionale (con partita IVA) 22. coll. a progetto o co.co.co. 23. contratti occasionali 24. Lavoratore autonomo 5

6 Dati di ogni singola esperienza lavorativa attinente: Esperienze lavorative attinenti: Denominazione giuridica della struttura presso cui si è prestato il servizio: Tipo di struttura_ Comune dove è ubicata la struttura 25. dipendente a tempo indeterminato 26. dipendente a tempo determinato 27. professionale (con partita IVA) 28. coll. a progetto o co.co.co. 29. contratti occasionali 30. Lavoratore autonomo 31. dipendente a tempo indeterminato 32. dipendente a tempo determinato 33. professionale (con partita IVA) 34. coll. a progetto o co.co.co. 35. contratti occasionali 36. Lavoratore autonomo (AGGIUNGERE ALTRE ESPERIENZE LAVORATIVE SE NECESSARIO) 6

7 ALLEGA A CORREDO DELLA DOMANDA I SEGUENTI DOCUMENTI : - Copia fronte retro di un documento di riconoscimento in corso di validità; - copia del permesso di soggiorno per stranieri; - certificato medico di idoneità psico-fisica per lo svolgimento delle funzioni specifiche previste dal profilo professionale dell operatore socio- sanitario; - copia titolo di studio più elevato; - copia di attestati professionali posseduti inerenti all ambito socio-sanitario; - documentazione relativa ai lavori precedentemente svolti nell ambito socio-sanitario (se in possesso); - copia codice fiscale; - 2 fotografie formato tessera; - ricevuta di pagamento attestante il versamento di euro 400 sul conto corrente: Per il pagamento effettuare un bonifico nella seguente modalità: BENEFICIARIO : AGORA SOC. COOP. A.R.L. CODICE IBAN: IT54X CAUSALE: Nome e cognome del partecipante, 1 Acconto corso OSS cod B.C.C. di Ostra e Morro d'alba - Filiale di Senigallia IT54 c/c n.: ABI: CAB: CIN: X Note: IBAN: IT54X

8 Dichiara di essere a conoscenza che: l ammissione al corso è subordinata alla verifica della documentazione presentata e al superamento del test attitudinale come previsto da Regolamento Regionale 666/2008 e 1831 del 15/12/2008; Gli allievi di nazionalità straniera dovranno dimostrare attraverso appositi test, la conoscenza della lingua italiana; l assenza superiore al 10% delle ore complessive comporta l automatica esclusione dagli esami finali; in caso di rinuncia o di mancata integrazione anche documentale della presente non viene riconosciuto diritto ad alcun rimborso delle somme versate; di impegnarsi a concludere comunque i pagamenti prima della conclusione del corso e a versare tutta la quota prevista per il corso anche in caso di successivo ritiro. Qualora venga superata la selezione il candidato ammesso alla partecipazione al corso sottoscriverà il modello contrattuale in cui vengono definite le condizioni generali di contratto che verrà allegata alla presente domanda. La quota versata d'iscrizione sarà rimborsata senza ulteriore importo, interesse o maggiorazione e comunque solo entro i limiti dell importo pari ad 400,00 qualora il candidato non superi il test-attitudinale come previsto dall' art. 9 nella Delibera della Giunta regionale n. 666 del 20/05/2008 e 1831 del 15/12/2008; Il/la sottoscritto/a si obbliga a corrispondere all Agorà Scarl la somma di 2800,00 (Duemilaottocento/00) comprensiva di esami e così per complessivi 2800,00 per il quale la società cooperativa Agorà Scarl rilascerà regolare fattura. Il/la sottoscritto/a riconosce inoltre che la sua partecipazione al corso è condizionata al rispetto delle modalità di pagamento convenute ed alle condizioni generali di contratto tutte sottoscritte. Riconosce all Agorà Scarl il diritto insindacabile di accettazione o meno della presente. Senigallia, lì Firma 8

9 CONDIZIONI GENERALI DI CONTRATTO ISCRIZIONE CORSO OSS AUTORIZZATO DALLA PROVINCIA DI ANCONA CON D.D. DEL 12/01/2011 N.17 CODICE CORSO A/O ANNO FORMATIVO 2011/2012. INIZIATIVE FORMATIVE LIBERE CON AUTORIZZAZIONE - L.R. N.16/90 - ART.10 COMMA 2 e 3 - APPROVAZIONE DEI PROGETTI PER OPERATORI SOCIO SANITARO (OSS) - IN ATTUAZIONE DELLA D.G. P. N. 1 DEL 05/01/ La domanda di iscrizione al corso Operatore Socio Sanitario, anno formativo , approvato con D.G.R. N 666 del 20/05/08, di cui all'avviso pubblico sul BUR della Regione Marche dovrà pervenire alla Agorà S.c.a.r.l con sede in Via Copernico,3 entro il 13 Aprile La domanda di iscrizione debitamente sottoscritta completa delle presenti condizioni generali di contratto anch'esse debitamente sottoscritte, dovrà essere completa in ogni sua parte e corredata della documentazione. All'atto della presentazione della domanda di iscrizione dovrà essere allegato attestato di versamento della somma di 400,00 diretto ad Agorà Scarl Via Copernico,3 Senigallia La somma di cui sopra non sarà restituita in caso di rinuncia al corso intervenuta oltre i termini di cui al all art. 5 né in caso di esclusione per mancata integrazione della domanda di cui all art. 2 successivo E fatto salvo ogni maggior diritto dell Agorà derivante dal presente contratto. 2. Incompletezza della domanda In caso di incompletezza della domanda o carenza di documentazione l Agorà S.c.a.r.l potrà richiedere l'integrazione della stessa che dovrà avvenire improrogabilmente a pena d'esclusione entro tre giorni dalla richiesta di integrazione se del caso anche documentale. 3. Mancata accettazione della domanda L Agorà S.c.a.r.l si riserva il diritto insindacabile di accettare o meno l'inscrizione del candidato. In caso di mancata accettazione l Agorà S.c.a.r.l restituirà la somma corrisposta all'atto della presentazione della domanda senza interessi, maggiorazioni o somme ulteriori e comunque non oltre l importo di 400, Pagamenti II costo del corso è di 2800,00 che per comodità del partecipante dovrà essere corrisposto nei seguenti termini: 400,00 al momento della presentazione della domanda di partecipazione al corso. 600,00 entro il 30 Aprile2011; 600,00 entro il 30 Maggio 2011; 600,00 entro il 30 Giugno 2011; 600,00 entro il 30 Luglio 2011; 9

10 5. Recesso In ottemperanza a quanto disposto dal D.lgs.n.185 del 22/05/1999, il richiedente può esercitare il diritto di recesso entro il termine di 10 (dieci) giorni lavorativi dalla data di conclusione del presente contratto. Tale diritto potrà essere esercitato con l'invio, entro il termine previsto, di una comunicazione scritta indirizzata Agorà S.c.a.r.l, via Copernico,3 mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento. La comunicazione può essere inviata anche a mezzo fax, a condizione che sia confermata dall'interessato mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento entro le 48 ore successive. 6. Test attitudinali La quota versata d'iscrizione sarà rimborsata senza ulteriore importo, interesse o maggiorazione e comunque solo entro i limiti dell importo pari ad 400,00 qualora il candidato non superi il test-attitudinale come previsto dall' art. 9 nella Delibera della Giunta regionale n. 666 del 20/05/2008 riformulato dalla D.G.P del 15/12/ Mancata o parziale partecipazione Fatte salve le clausole riportate ai punti 3 ( mancata accettazione della domanda ) - 5 ( recesso entro 10 gg ex Dlgs 185/ 99 ) - 6 (mancato superamento dei test attitudinali), Agorà S.c.a.r.l, assume il diritto e facoltà di richiedere l'integrale pagamento del corrispettivo previsto qualora l aderente rinunci o non partecipi ovvero partecipi parzialmente al corso. 8. Attestati II rilascio dell'attestato finale di partecipazione al Corso, se previsto, è subordinato al completamento dell'intero programma formativo previsto nel piano didattico d'aula e di stage come da programma e bando che il partecipante con la sottoscrizione del presente contratto dichiara di conoscere per averne preso diretta visione e di aver sottoscritto anche per accettazione. 9. Diritto alla riservatezza Ai sensi della Legge 196/ "03 il partecipante autorizza il trattamento dei dati per le finalità funzionali allo svolgimento delle attività di corso e comunque connesse alla fruizione dei relativi servizi. 10. Foro delle controversie Per qualsiasi controversia il Foro competente, in via esclusiva, è quello di Ancona Senigallia, Agorà S.c.a.r.l, 10

11 DATA SELEZIONE CORSO OSS OPERATORE SOCIO SANITARIO Approvati dall Amministrazione Provinciale di Pesaro con D.D. 17 del 12/01/2011 corso cod (Agorà- jesi) IL GIORNO 20/04/2011 ORE 9:00 c/o Fondazione Angelo Colocci via Angeloni, 3 Jesi (AN) Io sottoscritto/a (cognome) (nome) dichiaro di aver preso visione che il giorno alle ore presso si terrà la selezione del corso per Operatore socio sanitario cod (luogo e data) (firma) 11