al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

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1 Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX D.P.R N. 447 e s.m.e.i al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) C.F. CAP.(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) Indirizzo(*) C.F. P.IVA. iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) 1/6

2 residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) P.IVA.(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta n.albo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/6

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) P.IVA.(*) iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. dati rappresentante legale: nome e cognome C.F. ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Segnalazione Certificata di Inizio Attività per attività agrituristica oggetto Aprire l'attività di agriturismo consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune che la fruizione delle strutture e dei servizi connessi alle attività agrituristiche è garantita anche alle persone disabili con almeno l'accessibilità ad una camera con relativo bagno, nell'ambito della ricettività, ed alla sala ristorazione e ad un bagno nel caso di attività di somministrazione di essere a conoscenza che ogni variazione della tipologia delle attività indicate nella presente dovrà essere comunicata al Comune entro 15 gg dichiarazione di possesso dell'iscrizione nell'elenco provinciale degli operatori agrituristici n.: del: 3/6

4 Il richiedente dichiara che l'iscrizione include il contenuto del certificato di connessione all'azienda agricola che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia) dichiarazione dell'ubicazione dell'attività agrituristica avente insegna: comprendente le seguenti attività quali risultanti dal certificato relativo al rapporto di connessione rilasciato dalla provincia di: comune di: via/piazza: n: e censiti al foglio: cat.: sub: particella: che le persone addette alla manipolazione degli alimenti possiedono l'attestato di formazione per alimentaristi previsto dalla L.R. 11 del e successiva delibera regionale del che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per l'esercizio dell'attività dichiarazione di disponibilità dei locali specificare titolo di disponibilità: che, come previsto dall'art.6 della L n. 96, è esente da una qualsiasi causa ostativa all'esercizio dell'attività agrituristica e cioè: "che l'esercizio dell'attività agrituristica non è consentito, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione a : a) coloro che hanno riportato nell'ultimo triennio, con sentenza passata in giudicato, condanna per uno dei delitti previsti dagli art. 442, 444, 513, 515 e 517 del Codice Penale, o per uno dei delitti in materia di igiene e di sanità o di frode nella preparazione degli alimenti previsti da leggi speciali; b)coloro che sono sottoposti a misure di prevenzione ai sensi della L , n. 1423, e successive modificazioni, o sono stati dichiarati delinquenti abituali dichiarazione relativa alla connessione dell'azienda con le attività agricole, allevamento, silvicoltura agricole di allevamento di animali di silvicoltura di cui al certificato n.: del: dichiarazione relativa al referente della pratica denominazione: codice sportello: codice di controllo: di essere iscritto al Registro Imprese in qualità di imprenditore agricolo singolo/associato, ai sensi dell'art Codice Civile di essere in possesso della certificazione di Imprenditore Agricolo Professionale (IAP) al fine di esercitare l'attività di agriturismo denominata "Ospitalità Rurale Familiare" di essere a conoscenza dell'obbligo di comunicare, entro il 1 ottobre di ogni anno, al Comune ed alla Provincia i prezzi praticati utilizzando gli schemi approvati con le norme di attuazione della LR n. 4/2009 e che in caso di mancata comunicazione si intendono confermati i prezzi in vigore l'anno precedente 4/6

5 di essere a conoscenza dell'obbligo di presentazione alla Questura, delle apposite schede di dichiarazione relative agli ospiti che usufruiscono dell'attività ricettiva di alloggio, entro 24 ore dal loro arrivo, ai sensi dell'art.109 del T.U.L.P.S. di essere a conoscenza dell'obbligo di esporre al pubblico la presente Denuncia inizio attività nonché i prezzi praticati per ogni singola attività svolta di essere a conoscenza dell'obbligo di affiggere, su targa, all'ingresso dell'azienda agrituristica, il simbolo e la denominazione regionale di agriturismo di essere a conoscenza dell'obbligo di affiggere, su targa, all'ingresso dell'azienda agrituristica, la classificazione di cui all'art.15 della LR n. 4/2009, attenendosi alle dimensioni indicate dalla Giunta regionale di essere a conoscenza dell'obbligo di affiggere, su targa, all'ingresso dell'azienda agrituristica, il logo previsto all'art. 15 della LR n. 4/2009 dichiarazione per il possesso del certificato di conformità edilizia ed agibilità è in possesso del certificato n.: rilasciato in data: ha presentato la domanda ai fini dell'ottenimento del certificato in data: numero P.G.: Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 5/6

6 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Aprire l'attività di agriturismo 1 descrizione dettagliata, comprensiva di elaborati grafici, dei locali, delle attrezzature e degli spazi esterni da destinare all'attività agrituristica mettendo in evidenza le singole destinazioni dei locali, compresi quelli che non vengono utilizzati per l'attività ma rimangono ad uso esclusivo privato (per ogni locale/superficie esterna deve essere indicata destinazione, superficie utile e potenzialità di utilizzazione, ed ogni altro dato necessario all'aggiornamento dell'elenco degli operatori agrituristici) 1 relazione contenente i dati necessari all'aggiornamento dell'elenco provinciale degli operatori agrituristici 1 prima comunicazione prezzi 1 fotocopia del documento di identità per tutti i soggetti diversi dal richiedente Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento. Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente). Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 6/6