SUAP COMUNE DI PONTENURE. Comune di Pontenure

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1 Pratica N PROCEDIMENTO AUTOMATIZZATO EX DPR N 160 RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX DPR N 447 e smei SUAP COMUNE DI PONTENURE Comune di Pontenure Oggetto pratica descrizione sintetica dell'intervento il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) Indirizzo(*) tel e- mail CF CAP(*) le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore motivazione della rappresentanza(*) [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Struttura Ricettiva (Albergo, campeggio, ecc) [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria dell'impresa(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) Indirizzo(*) tel CF PIVA iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore 1/6

2 [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) CF(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro dell'impresa(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) tel CF(*) PIVA(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETTO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Avvocato [ ] Ingegnere [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Perito industriale [ ] Soggetto non professionista [ ] operatore Associazione di categoria dati iscrizione all''albo(*) [ ] Iscrizione all'albo non richiesta [ ] Ordine dei farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Ordine dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulentoi del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei periti industriali [ ] Collegio dei periti industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri nalbo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza 2/6

3 [ ] Comunicazione tramite(*) sottoscritta il(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) CF(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) tel CF(*) PIVA(*) iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n dati rappresentante legale: nome e cognome CF SEGNALA CHE INTENDE Esercitare attività di intrattenimento nell'ambito di sagre, fiere, feste o altre manifestazioni a carattere temporaneo Oggetto Esercitare attività di intrattenimento nell'ambito di sagre, fiere, feste o altre manifestazioni a carattere temporaneo Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, D I C H I A R A Al Comune di Pontenure In relazione all'intenzione di: Esercitare attività di intrattenimento nell'ambito di sagre, fiere, feste o altre manifestazioni a carattere temporaneo dichiarazione del referente della manifestazione Nome: Recapito telefonico: Cognome: dichiarazione di nome, giorni, orari e luoghi di svolgimento della manifestazione denominata: 3/6

4 che si svolgerà dal dalle ore : nell'area privata nell'area pubblica nei locali siti in (specificare): (specificare): (specificare): precisando che, in caso di maltempo, la manifestazione: dal: sarà rinviata sarà rinviata a data da destinarsi al alle ore : al: dichiarazione relativa all'assistenza medica o alla disponibilità di immediato intervento l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:: la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento dichiarazione di possesso di dichiarazioni e certificazioni Dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte degli eventuali IMPIANTI ELETTRICI temporanei rilasciata da ditta installatrice / tecnico abilitato (DM 22/1/2008 n 37) Dichiarazione di corretto montaggio degli eventuali impianti di AMPLIFICAZIONE SONORA, rilasciata da ditta installatrice / tecnico abilitato Dichiarazione di corretto montaggio delle eventuali STRUTTURE INSTALLATE (quali palco, pedana,gazebo, ecc) rilasciata da ditta installatrice / tecnico abilitato Certificazione di installazione e verifica di tutte le BOMBOLE DI GPL eventualmente utilizzate rilasciata da tecnico abilitato Certificazione attestante il corretto funzionamento delle sicurezze inserite nei bruciatori a gas (TERMOCOPPIE) rilasciata da tecnico abilitato dichiarazione relativa al rispetto della normativa vigente in materia di inquinamento acustico A tal fine dichiara: che non verranno superati i limiti di rumorosità e gli orari di cui alla tabella 2 della Delibera di Giunta Regionale n 45 del 2002 o del Piano Comunale di Zonizzazione Acustica e di essere in possesso della valutazione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato di aver richiesto autorizzazione in deroga ai sensi dell art 10 della legge regionale n 15/2001 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt 11, 12 e 131 del RD 773/1931 e che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall'art 10 della legge 31/5/1965 n 575 e succ mod (cd legge antimafia) dichiarazione deve essere tenuta a disposizione per eventuali verifiche la certificazione relativa all'idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione di esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici e allacciamenti installati, a firma di tecnici abilitati, nonché l'idoneità dei mezzi antincendio 4/6

5 l'attività deve essere esercitata nel rispetto della normativa in vigore inclusa quella igienico sanitaria, di sicurezza e di prevenzione incendi; in particolare deve essere garantita l'adozione di ogni adempimento necessario per la sicurezza e l'assistenza del pubblico dichiarazione di ulteriori comunicazioni / precisazioni ulteriori comunicazioni / precisazioni:: dichiarazione relativa alla effettuazione di somministrazione di alimenti e bevande attività di somministrazione di alimenti e bevande, per cui verrà presentata apposita SCIA attività di somministrazione gratuita di alimenti e bevande di (specificare tipo di degustazione): A tal fine dichiara - in relazione agli impianti e alle strutture destinate alla ristorazione - di tenere a disposizione per eventuali verifiche in loco la certificazione relativa alla idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione di esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici installati, a firma di tecnici abilitati, nonché l'idoneità dei mezzi antincendio dichiarazione di disponibilità di area / locali in area/locali di cui il richiedente ha la disponibilità (v in allegato dichiarazione del proprietario) su aree pubbliche, in disponibilità come da concessione n: a titolo di : del: dichiarazione relativa agli incaricati alla prevenzione incendi Sig nato il (v in allegato accettazione delle nomine) a Prov di accollarsi ogni responsabilità derivante dall'attività in oggetto e di essere consapevole che l amministrazione non risponderà per infortuni o danni di qualsiasi natura che dovessero verificarsi durante la manifestazione Resta inteso che ogni responsabilità civile e penale derivante dall'attività, per danni a persone e cose è esclusivamente a carico del richiedente di essere a conoscenza della legge 22/4/1941 n 633 e succ mod in materia di tutela del diritto d'autore (SIAE) e del DLgsCPS 16/7/1947 n 708 e succ mod in materia di assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS) ALLEGA per: Esercitare attività di intrattenimento nell'ambito di sagre, fiere, feste o altre manifestazioni a carattere temporaneo Documento programma della manifestazione Dichiarazione di disponibilità dell'area privata da parte del proprietario Dichiarazioni di accettazione delle nomine degli incaricati alla prevenzione incendi in caso di associazione volontaria o ONLUS: fotocopia dell'atto costitutivo, dello statuto e dell'atto attestante i poteri del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti e dichiara di essere previamente informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del DLgs n 196 del 2003, che i dati personali forniti saranno trattati dall'ufficio ricevente esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i dati sono resi, e che potranno essere comunicati ad altri 5/6

6 soggetti, anche con mezzi informatici, solo per ragioni istituzionali, per operazioni e servizi connessi ai procedimenti e provvedimenti che lo riguardano Dichiara, altresì, di essere informato che in ogni momento potrà esercitare i diritti previsti all articolo 7 del summenzionato decreto legislativo Data presentazione: 10/05/12 6/6