al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

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1 Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX D.P.R N. 447 e s.m.e.i al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) C.F. CAP.(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) Indirizzo(*) C.F. P.IVA. iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) 1/6

2 residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) P.IVA.(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta n.albo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/6

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*) P.IVA.(*) iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. dati rappresentante legale: nome e cognome C.F. ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Subentro in attività di acconciatore, barbiere, estetista, tatuaggi e piercing oggetto Subentrare nell'attività di acconciatore, barbiere, estetista, tatuaggi e piercing consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia) dichiarazione di disponibilità dei locali tipo di disponibilità: [ ] 1proprietà2affitto3comodato4altro (specificazione) altro tipo di disponibilità: dichiarazione della data di decorrenza dell'inizio dell'attività data inizio attività: 3/6

4 dichiarazione ubicazione locale Comune di: località: via, viale, piazza: di mq. (superficie complessiva): numero civico: che il locale ove intende svolgere l'attività è conforme alle vigenti norme in materia edilizia, urbanistica, igienicosanitaria, alle norme sulla destinazione d'uso dei locali e ai criteri di accessibilità ai sensi del D.M.236 del (superamento delle barriere architettoniche) dichiarazione di subentro nell'attività di acconciatore, barbiere, estetista, tatuaggi e piercing acconciatore barbiere estetista tatuatore/piercing costruzione unghie l'attività è esercitata congiuntamente ad altra specificare: di essere a conoscenza che, a seguito delle modifiche strutturali apportate, prima dell'effettivo inizio dell'attività, il laboratorio e le attrezzature dovranno essere verificati dall'ausl - Servizio Igiene-Pubblica dichiarazione di conformità dei locali alle norme urbanistiche, edilizie, igienico-sanitarie e di destinazione d'uso ed estremi della concessione edilizia/dia/agibilità certificato conformità edilizia e agibilità del locale P.G.: data: di rispettare tutte le norme di leggi e regolamenti vigenti in materia di esercizio di acconciatore/barbiere/estetista/tatuatore/piercing nonchè del Regolamento Comunale di Igiene e Sanità Pubblica relativamente alle norme specifiche per l'attività dichiarazione di subentro a seguito di trasferimento/affitto/altro denominazione ditta: già in possesso di autorizzazione/dia n.: rilasciata/presentata in data: per l'esercizio dell'attività di: acconciatore barbiere estetista nel locale sito in: via: n. civico: a seguito di trasferimento di proprietà dell'azienda per compravendita a seguito di trasferimento di proprietà dell'azienda per conferimento a seguito di trasferimento di proprietà dell'azienda per donazione con affitto di azienda altro (specificare): trasferimento per successione a causa di morte titolare deceduto: 4/6

5 data del decesso: eredi: titolo di disponibilità dell'azienda in data: con il titolare dell'azienda sig./società: dichiarazione relativa al referente della pratica denominazione: codice sportello: codice di controllo: Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 5/6

6 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Subentrare nell'attività di acconciatore, barbiere, estetista, tatuaggi e piercing 1 fotocopia del contratto pubblico di acquisto o affitto d'azienda registrato o, in attesa dello stesso, dichiarazione rilasciata dal notaio 1 attestato di qualificazione professionale 1 planimetria relativa allo stato attuale del laboratorio (se modificato) 1 autorizzazione/dia relativa al precedente titolare 1 relazione tecnico-descrittiva a firma del dichiarante sui locali, le specifiche attività svolte e descrizione della conduzione dell'attività (igiene del personale, pulizia e disinfezione dei locali, sanificazione della strumentazione) 1 elenco delle attrezzature utilizzate con indicazione della relativa marca e specifiche tecniche a firma del dichiarante 1 fotocopia del documento di identità per tutti i soggetti diversi dal richiedente Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento. Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente). Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 6/6