RICHIESTA ORGANIZZAZIONE MANIFESTAZIONE DI RILEVANZA TURISTICA/CULTURALE/SPORTIVA (modulo valido e utilizzabile fino al 31 ottobre 2018)

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1 Marca da bollo da 16,00 Spett.le Comune di Salsomaggiore Terme Servizio Sviluppo Turistico Viale Romagnosi, Salsomaggiore Terme (PR) RICHIESTA ORGANIZZAZIONE MANIFESTAZIONE DI RILEVANZA TURISTICA/CULTURALE/SPORTIVA (modulo valido e utilizzabile fino al 31 ottobre 2018) DATI RIGUARDANTI L ORGANIZZATORE (ASSOCIAZIONE, GRUPPO O ENTE RICHIEDENTE) Ragione Sociale: C.F./P. IVA Sede: Legale rappresentante, Responsabile: Referente da contattare per manifestazione di cui alla presente richiesta: Nome e cognome: Indirizzo: Recapito telefonico (cellulare): Denominazione della manifestazione: Data /Date della manifestazione: Luogo / Luoghi della manifestazione In allegato: A) Allegato Tecnico (obbligatorio); B) Dichiarazione Sostitutiva per la Gestione della Sicurezza(solo per eventi all'aperto); C) Modulo richiesta Sale Palazzo dei Congressi; IL LEGALE RAPPRESENTANTE Data La richiesta deve pervenire al protocollo dell'ente entro il 31 ottobre dell'anno precedente per l inserimento nel programma annuale delle manifestazioni a rilevanza turistica approvato, di norma, dalla Giunta Comunale. Per le manifestazioni non inserite nel programma annuale di cui sopra la richiesta deve essere presentata almeno 60 giorni prima dello svolgimento della stessa. Per le Manifestazioni di Pubblico Spettacolo (art. 68 del T.U.L.P.S.) la domanda deve essere presentata con maggiore anticipo. Competente in materia è l'ufficio SUAP (tel ) Y:\Servizio Sviluppo Turistico\Turismo\Manifestazioni e Sale\MODULO MANIFESTAZIONI\00 - Richiesta Organizzazione Manifestazioni agg luglio 18.docx Pagina 1 di 11

2 DA COMPILARE SOLO IN CASO DI ESENZIONE DAL BOLLO Il/La sottoscritto/a: nato a residente a: in via: in qualità di Legale rappresentante/responsabile dell Associazione/Ente: Recapito telefonico (cellulare): ai sensi del DPR 445/2000 e consapevole della responsabilità civile e penale derivante da falsa attestazione DICHIARA che l Associazione/Ente che rappresenta rientra nell esenzione dal bollo ai sensi (barrare la casella di riferimento); dell articolo 16 del D.P.R. 30/12/1982 n. 955 Enti Pubblici; dell articolo 8 della Legge 11/08/1991 n. 266 Associazioni di Volontariato; dell articolo 10 e dell articolo 17 del D.Lgs. 04/12/1997 n. 460 O.N.L.U.S.; del D.P.R. 642/1972 allegato b) punto 27-bis Federazioni sportive ed enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI; Data Firma Nel caso in cui la dichiarazione non sia sottoscritta dal Responsabile in presenza del funzionario addetto alla ricezione occorre allegare fotocopia della carta di identità del dichiarante. Pagina 2 di 11

3 Allegato A) CITTA DI SALSOMAGGIORE TERME SETTORE 5 SVILUPPO TURISTICO ECONOMICO Servizio Sviluppo Turistico Viale Romagnosi, Salsomaggiore Terme (PR) C.F. E P.I Tel / turismo@comune.salsomaggiore-terme.pr.it ALLEGATO TECNICO 1) DATI RIGUARDANTI L INIZIATIVA, MANIFESTAZIONE O INTERVENTO OGGETTO DI RICHIESTA: Denominazione della manifestazione: Data della manifestazione: Luogo della manifestazione: Orari della manifestazione: (se la manifestazione si svolge su più giornate allegare dettaglio) Descrizione della manifestazione (allegare programma dettagliato): N. dei partecipanti previsto: Ingresso gratuito; Ingresso a pagamento (indicare se con prevendita senza prevendita); Ingresso ad offerta; In caso di manifestazione sportiva indicare la federazione di riferimento (per manifestazioni su strada allegare il percorso e la piantina) In caso di manifestazione all aperto e condizioni di maltempo la manifestazione si intende: annullata; trasferita in altra sede (indicare quale ); posticipata in data da concordarsi con l Amministrazione Comunale; Eventuale raccolta fondi (denominazione, indirizzo e recapito telefonico del beneficiario): SI NO se SI specificare Eventuali sponsor (lo sponsor non consente l'esenzione dal pagamento del Canone CIMP per le affissioni): SI NO se SI specificare Eventuali altri enti patrocinatori: SI NO se SI specificare SI richiede che le locandine/manifesti realizzati a cura e spese del richiedente siano esposti, sempre a propria cura, anche nelle bacheche riservate all Amministrazione Comunale: SI NO Veicoli da autorizzare all ingresso nell area della manifestazione (se ZTL o Area Pedonale): SI NO se SI specificare Marca/Modello e Targa Pagina 3 di 11

4 2) RAPPORTI CON IL COMUNE - RICHIESTE ALL AMMINISTRAZIONE: Informazioni relative a interventi richiesti al Comune: 1) RICHIESTA DI PATROCINIO DEL COMUNE: SI NO 2) RICHIESTA TARGHE E/O MEDAGLIE: SI NO se SI specificare: targhe n. / medaglie n. 3) RICHIESTE ATTREZZATURE COMUNALI per manifestazioni all'aperto (compatibilmente con la disponibilità delle stesse) Modulo richiesto m. 6 x 4; Palco modulare SI NO m. 6 x 2; m. 4 x 4; m. 4 x 2; m. 2 x 2; Sedie n. SI NO Numero massimo disponibile 400. La posa e il ritiro sul luogo dell evento devono essere a cura e spese dell organizzazione Tavoli n. SI NO Tipologia di tavoli cm. 80x 80 (numero massimo disponibile 25); cm. 200x 50 (numero massimo disponibile 10); cm. 80x200 (numero massimo disponibile 8) Transenne n. SI NO Numero massimo disponibile 200 Impianto audio SI NO Solo in presenza di una persona competente che prenda in carico l'attrezzatura e garantisca l installazione; Ritiro e riconsegna da concordare con gli uffici competenti 4) RICHIESTA ALLACCIAMENTI ELETTRICI: (per i quali non è prevista assistenza da parte dell Amministrazione Comunale) Piazza Brugnola SI NO Max 10Kw Gazebo di Viale Romagnosi Parco Corazza Piazza Berzieri Piazza Libertà Area Mercato via Pascoli Parco Tommasini Pista di pattinaggio c/o Parco Mazzini SI NO Max 10Kw SI NO Max 20Kw SI NO Max 20Kw SI NO Max 10Kw SI NO Max 3 Kw SI NO Max 3 Kw SI NO Max 3 Kw 5) RICHIESTA CHIUSURA VIE/PIAZZE CITTADINE SI NO se SI indicare quali: e con quali modalità: Via/Piazza dalle ore alle ore del Via/Piazza dalle ore alle ore del Via/Piazza dalle ore alle ore del 6) OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO: SI NO se SI specificare data, area, mq. richiesti: data, area, mq. richiesti: data, area, mq. richiesti: in caso affermativo occorrerà presentare all ufficio Tecnico Comunale (almeno 10 giorni prima della manifestazione) la Richiesta di concessione occupazione temporanea di suolo pubblico debitamente compilata con n.2 marche da bollo da 16,00 Pagina 4 di 11

5 7) RICHIESTA ESENZIONE PAGAMENTO CANONE OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO (COSAP) SI NO 8) RICHIESTA ESENZIONE PAGAMENTO AFFISSIONI (manifesti, locandine, striscioni, stendardi, bandiere) SI NO N.B. L'esenzione riguarda solo il diritto, ma non il canone richiesto per l'affissione negli spazi pubblici. 9) CONTRIBUTO ECONOMICO SI.,00.. NO se SI specificare l ammontare omnicomprensivo del contributo richiesto al Comune tenuto conto che l eventuale decisione è rimessa alla discrezionalità della Giunta Comunale e la mancata determinazione di esso prima della manifestazione o il suo mancato accoglimento non possono in alcun modo essere assunti a giustificazione di un eventuale slittamento o imprevisto nell organizzazione, la responsabilità della quale rimane in capo al soggetto organizzatore. Il Contributo Economico NON potrà coprire la totalità delle spese rendicontate ma potrà coprire fino ad un massimo dell'80% delle stesse. NOTE AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E/O BEVANDE Per l autorizzazione alla somministrazione cibo e bevande DEVE ESSERE PRESENTATA (almeno 10 giorni prima dell inizio della manifestazione) allo Sportello Unico per le Attività Produttive (SUAP) la Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) debitamente compilata. AFFISSIONE STRISCIONI/STENDARDI/BANDIERE (a propria cura) Per l autorizzazione all affissione di striscioni/stendardi e bandiere DEVE ESSERE PRESENTATA (almeno 20 giorni prima dell inizio della manifestazione) allo Sportello Unico per le Attività Produttive (SUAP) Domanda per installazione pubblicità temporanea in occasione di manifestazioni debitamente compilata e corredata di n.2 marche da bollo da 16,00 cad. La modulistica del SUAP è scaricabile dal sito alla voce servizi online suap online ATTIVITA RUMOROSA TEMPORANEA Nel caso in cui si ricorra all utilizzo di impianti o strumenti di amplificazione, sarà necessario il rispetto dei limiti acustici di legge di cui al Piano di Classificazione acustica del territorio comunale, approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale 10/02/2012 n. 3 NB: tutta la modulistica è scaricabile del sito alla voce "manifestazioni e patrocinio". Pagina 5 di 11

6 3) PIANO FINANZIARIO (da compilare se sono richiesti al Comune interventi di natura economica di qualsiasi tipo o natura) ENTRATE Sponsor Privati...,00 Somme già richieste a Regione, Provincia o altri Enti Pubblici...,00 Somme richieste con la presente...,00 Proventi da biglietti di ingresso e simili...,00 Altre entrate non altrove classificabili...,00 TOTALE...,00 USCITE Compensi agli artisti...,00 Compensi al personale tecnico...,00 Compensi ad altro personale...,00 Ufficio stampa, direzione artistica...,00 Rimborsi viaggi, vitto e alloggio...,00 Materiale di consumo per allestimenti...,00 Spese per servizi allestimenti...,00 Spese per servizi di pubblicità...,00 Spese per manifesti ed inviti...,00 Spese per noleggi impianti/attrezzature (service audio e luci)...,00 SIAE...,00 Spese per cancelleria...,00 Spese postali, telefoniche...,00 Spese per servizio assicurazione...,00 Spese per allacci (luce, acqua ecc.)...,00 Spese per servizio pulizia...,00 Spese per servizio vigilanza...,00 Altre spese non altrove classificabili (specificare )...,00 TOTALE...,00 se alcune voci non ricorrono lasciarle in bianco Pagina 6 di 11

7 4) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA : Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del soggetto organizzatore, ai sensi del DPR 445/2000 e consapevole della responsabilità civile e penale derivante da falsa attestazione DICHIARA 1. di assumersi la responsabilità a tutti gli effetti di legge per ogni danno che dovessero subire persone o beni per effetto e in conseguenza dello svolgimento della manifestazione oggetto della presente domanda; 2. che per lo svolgimento della manifestazione SI IMPEGNA a richiedere le necessarie autorizzazioni, manlevando il Comune da qualsiasi responsabilità in merito all ottenimento delle stesse; 3. di impegnarsi a custodire con ogni diligenza il materiale di proprietà del comune e a rifondere ogni eventuale danno dovesse verificarsi allo stesso 4. di essere in possesso di assicurazione di responsabilità civile per danni a cose o persone che esoneri il Comune da ogni responsabilità: Compagnia Assicurativa n. Polizza Validità dal al Massimale ; 5. di manlevare il Comune rispetto ad ogni imprevisto organizzativo che dovesse verificarsi, anche in dipendenza di quanto espressamente sopra specificato a riguardo della mancata concessione di contributi o mancata assistenza del personale comunale dovuta a causa di forza maggiore; 6. di impegnarsi a presentare nei termini la documentazione o a rendere le dichiarazioni richieste dall Ufficio Turismo, Cultura e Manifestazioni per l istruttoria della pratica, consapevole del fatto che in caso di ritardo nella presentazione dei documenti non potranno essere addebitati al Comune eventuali disservizi o contenziosi; 7. che il piano finanziario esposto è completo e veritiero e non suscettibile di incrementi e variazioni posti a carico del Comune, facendosi carico l organizzazione di ogni eventuale spesa aggiunta non inserita nello stesso; 8. di impegnarsi, in caso di concessione di contributi erogati eventualmente dal Comune, alla presentazione del rendiconto a consuntivo riguardante la manifestazione stessa nei termini indicati dall ufficio, essendo consapevole che in esso non possono essere ricomprese le prestazioni assicurate alle iniziative suddette dall apporto di componenti dell associazione o ente organizzatore e da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, volontariamente ad esse collaborano nonché oneri riferiti all uso di materiale, attrezzature ed impianti dei quali il soggetto organizzatore già dispone o che siano messi gratuitamente a disposizione da parte dello stesso Comune o di altri Enti pubblici o privati e che la mancata presentazione di esso nei termini stabiliti equivale a rinuncia al contributo stesso; 9. di impegnarsi ad utilizzare il contributo esclusivamente per gli scopi per i quali sarà eventualmente concesso; 10. di impegnarsi a pubblicizzare adeguatamente la sovvenzione ricevuta dal comune sul materiale promozionale divulgato con inserimento dello stemma del Comune; 11. che l iniziativa per la quale viene richiesto il contributo non è stata inserita in altre richieste di contributo ordinario o straordinario presentate al Comune. IL LEGALE RAPPRESENTANTE Data Il sottoscritto ai sensi degli artt. 1341, 1342 e 1469-ter del C.C. dichiara inoltre di approvare specificatamente per iscritto le condizioni di cui al precedente punto 5 (dichiarazione di responsabilità). IL LEGALE RAPPRESENTANTE Data Nel caso in cui la dichiarazione non sia sottoscritta dal Responsabile in presenza del funzionario addetto alla ricezione occorre allegare fotocopia della carta di identità del dichiarante. Pagina 7 di 11

8 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (artt. 13 e 14 Regolamento UE n. 679/2016, entrato in vigore il 24/5/2016, la cui applicazione decorre dal 25 maggio 2018, relativamente alle informazioni raccolte o non raccolte presso l interessato, gestite dal Servizio Sviluppo Turistico e relativo ai seguenti trattamenti dei dati personali per il fine di cui alla presente). Il Comune di Salsomaggiore Terme, in qualità di Titolare (con sede in Salsomaggiore Terme Piazza Libertà n.1, pec protocollo@postacert.comune.salsomaggiore-terme.pr.it - centralino ), tratterà i dati personali conferiti con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, per le finalità previste dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere alla erogazione di che trattasi. I dati saranno trattati per tutto il tempo non superiore a quello necessario per soddisfare lo scopo per cui sono conferiti, successivamente i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.. Pagina 8 di 11

9 Allegato B) CITTA DI SALSOMAGGIORE TERME SETTORE 5 SVILUPPO TURISTICO ECONOMICO Servizio Sviluppo Turistico Viale Romagnosi, Salsomaggiore Terme (PR) C.F. E P.I Tel / turismo@comune.salsomaggiore-terme.pr.it Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) PER ORGANIZZAZIONE MANIFESTAZIONI E/O EVENTI Il/La sottoscritto/a nato/a a il cod. fiscale residente a Via N. cellulare consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità, in qualità di responsabile della sicurezza dell evento: DICHIARA di avere letto la circolare del Ministero dell Interno n /1/110(10) del 18/07/18 avente per oggetto: Modelli organizzativi per garantire alti livelli di sicurezza in occasione di manifestazioni pubbliche. Direttiva. che l evento non ricade tra quelli definibili di pubblico spettacolo; di avere compilato la sottostante tabella indicata in via sperimentale nella circolare del Ministero dell Interno n /110 del 28/07/2017 per la classificazione del rischio ( Safety ) e di poter definire l evento oggetto della presente dichiarazione di rischio: Basso punteggio < 15; Medio punteggio tra 15 e 25; Elevato punteggio > 30 TABELLA PER LA CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO ("SAFETY") VARIABILI LEGATE ALL'EVENTO Annualmente 1 Mensilmente 2 Periodicità dell'evento Tutti i giorni 3 Occasionalmente/all'improvviso 4 Religioso 1 Sportivo 1 Tipologia di evento Intrattenimento 2 Politico, sociale 4 Concerto pop/rock 4 Pagina 9 di 11

10 Altre variabili (più scelte) Durata Luogo (più scelte) Caratteristiche del luogo (più scelte) Logistica delle aree (più scelte) Prevista vendita/consumo di alcool 1 Possibile consumo di droghe 1 Presenza di categorie deboli (bambini, anziani,disabili) 1 Evento ampiamente pubblicizzato dai media 1 Presenza di figure politiche-religiose 1 Possibili difficoltà nella viabilità 1 Presenza di tensioni socio-politiche 1 Inferiore a 12 ore 1 Tra le 12 ore e i 3 giorni 2 Superiore a 3 giorni consecutivi 3 In città 0 In periferia/paesi o piccoli centri urbani 2 In ambiente acquatico (lago, fiume, mare, piscina) 2 Altro (montano, impervio, ambiente rurale) 2 All'aperto 2 Localizzato e ben definito 1 Esteso (maggiore di 1 campo di calcio) 2 Non delimitato da recinzioni 1 Delimitato da recinzioni 2 Presenza di scale in entrata e/o in uscita 2 Recinzioni temporanee 3 Ponteggio temporaneo,palco,coperture 3 Servizi igienici disponibili -1 Disponibilità d'acqua -1 Punto di ristoro -1 Difficoltosa accessibilità mezzi soccorso VVF 1 Buona accessibilità mezzi di soccorso VVF -1 SUBTOTALE A VARIBILI LEGATE AL PUBBLICO Inferiore a Tra 201 e Stima dei partecipanti Tra e Tra e Maggiore di (*) Età media dei Tra i 25 e i 65 anni 1 partecipanti Inferiore a 25 o superiore a 65 2 Bassa, inferiore a 0,7 persone per mq -1 Densità partecipanti/mq Medio Bassa (compresa tra 0,7 e 1,2 persone per mq) 2 Medio Alta (compresa tra 1,2 e 2 persone per mq) 2 Rilassato 1 Condizione dei Eccitato 2 partecipanti Aggressivo 3 Seduti 1 Posizione dei partecipanti In parte seduti 2 In piedi 3 SUBTOTALE B TOTALE (sub Totale A + Sub Totale B) (*) Le manifestazioni con oltre presenze sono da considerarsi sempre a rischio elevato Pagina 10 di 11

11 che essendo l evento di rischio basso o ed in base alle mia stima inferiore a 200 persone, ho: predisposto 1 estintore ogni 200 mq; individuato i seguenti 4 operatori addetti alla sicurezza con formazione per rischio d incendio Elevato : 1. ; 2. ; 3. ; 4. ; le azioni da mettere in atto in caso di emergenza; predisposto le procedure per l evacuazione dal luogo della manifestazione; fornito le disposizioni per richiedere l intervento degli Enti preposti al soccorso; indicato specifiche misura per l assistenza ai diversamente abili; comunicato al Servizio di emergenza Territoriale 118 lo svolgimento dell evento almeno 15 giorni prima dell inizio. o ed in base alla mia stima superiore a 200 persone, ma inferiore a 1.000, ho: predisposto 1 estintore ogni 200 mq; mappato gli idranti presenti nella zona dove si svolge l evento; individuato i seguenti 6 operatori addetti alla sicurezza con formazione per rischio d incendio Elevato : 1. ; 2. ; 3. ; 4. ; 5. ; 6. ; le azioni da mettere in atto in caso di emergenza; predisposto le procedure per l evacuazione dal luogo della manifestazione; fornito le disposizioni per richiedere l intervento degli Enti preposti al soccorso; indicato specifiche misura per l assistenza ai diversamente abili; comunicato al Servizio di emergenza Territoriale 118 lo svolgimento dell evento almeno 15 giorni prima dell inizio. Qualora l evento NON sia di rischio basso prendere contatti con il Servizio Sviluppo Turistico dopo aver abbozzato la planimetria dell area dell evento con i percorsi separati e della suddivisione in zone. Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016, entrato in vigore il 24/5/2016, la cui applicazione decorre dal 25 maggio 2018, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Salsomaggiore Terme, li Il Dichiarante Ai sensi e per gli effetti dell art. 38, D.P.R. 445 del e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via , fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Pagina 11 di 11