Cognome Nome. C.F. Data di Nascita Sesso M _ F _. Cittadinanza nato a prov. Stato e residente a. _ titolare dell impresa

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1 Comune di Santorso Provincia di Vicenza Servizio Commercio SPAZIO PER LA PROTOCOLLAZIONE COMUNICAZIONE EFFETTUAZIONE PICCOLI INTRATTENIMENTI MUSICALI SENZA BALLO Art. 31, c. 2, Legge Regionale 29/2007 ATTENZIONE: ai fini istruttori la presente comunicazione deve essere presentata all Ufficio Commercio almeno 10 giorni prima dell effettuazione degli intrattenimenti, pena l inammissibilità della stessa. AL COMUNE DI SANTORSO Ai sensi dell art. 31, comma 2, della L.R. 29/2007 il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di Nascita Sesso M _ F _ Cittadinanza nato a prov. Stato e residente a In Via n. CAP In qualità di: _ titolare dell impresa _ legale rappresentante della società _ procuratore della società p.i. con sede nel Comune di prov. C O M P I L A R E I N S T A M P A T E L L O Via n. CAP tel N. Reg. Imprese CCIAA di Titolare dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in via, piazza, ecc. n.

2 PRESO ATTO che nella definizione di piccoli intrattenimenti musicali senza ballo sono inclusi l effettuazione di piccoli spettacoli, ovvero di divertimenti o attrazioni, nelle quali il pubblico assiste in forma prevalentemente passiva, con espresso divieto di trattenimenti danzanti, COMUNICA che presso il proprio esercizio verranno effettuati piccoli intrattenimenti musicali senza ballo ai sensi dell art. 31 comma 2 della legge regionale n. 29, del , nei seguenti giorni vedi nota 1 ed orari vedi nota 2 : A tale scopo dichiara: che la sala in cui avvengono gli intrattenimenti ha una capienza non superiore 100 persone (intesa come presenza massima di clienti); di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi previsto dal D.M. 16 febbraio 1982, in quanto la sala in cui avvengono gli intrattenimenti ha una capienza superiore a 100 persone; il trattenimento si svolge in occasione della normale attività di somministrazione e ne mantiene il carattere complementare; gli avvenimenti di trattenimento non saranno pubblicizzati separatamente alla pubblicizzazione dell attività di somministrazione; non saranno approntati elementi atti a trasformare l esercizio in un locale di pubblico spettacolo o intrattenimento. L attività di trattenimento avverrà nell ambito degli spazi interni qualificati come superficie di somministrazione dell esercizio e non saranno realizzati palchi o pedane, né sarà predisposta una diversa collocazione delle attrezzature di sosta, quale la sistemazione a platea delle sedie, né destinati in tutto o in parte gli spazio medesimi ad esclusivo o prevalente utilizzo dello spettacolo o del trattenimento, mediante la realizzazione di apposite sale; non sarà previsto il pagamento del biglietto d ingresso; non saranno applicati aumenti dei costi delle consumazioni, rispetto al listino prezzi ordinariamente applicato. NOTE DI PRESCRIZIONE: nota 1: si precisa che hai sensi dell art. 22 del vigente Regolamento per la Disciplina delle Attività Rumorose allegato al Piano di Classificazione Acustica del Territorio Comunale l orario massimo concedibile per tali tipologie di intrattenimento è consentito fino alle ore nota 2: si precisa inoltre che ai sensi dell art. 15 del sopra citato regolamento tali tipologie di intrattenimento sono consentite: a) per un massimo di 15 giornate nell arco di un anno solare, per attività localizzate all interno dei centri abitati; b) per un massimo di 25 giornate nell arco di un anno solare, per attività localizzate al di fuori dei centri abitati.

3 ALLEGA Relativamente alle misure di sicurezza e di prevenzione incendi: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi della L.15/68 sottoscritta dal richiedente nella quale si dichiari che sono rispettate le disposizioni previste dal titolo XI del decreto del Ministero dell Interno 19 agosto 1996 (allegato 1) - (per i locali con capienza non superiore a 100 persone); copia del certificato di prevenzione incendi (solo per i locali con capienza superiore a 100 persone). Relativamente alla tutela dall inquinamento acustico: comunicazione di attività rumorosa a carattere temporaneo (allegato 2) - (nel caso in cui i trattenimenti vengano effettuati nei limiti di esposizione ai rumori consentiti dalla normativa nazionale in materia e dal vigente Regolamento per la Disciplina delle Attività Rumorose allegato al Piano di Classificazione Acustica del Territorio Comunale); domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa a carattere temporaneo (allegato 3) - (nel caso in cui i trattenimenti superino i limiti di esposizione ai rumori consentiti dalla normativa nazionale in materia e dal vigente Regolamento per la Disciplina delle Attività Rumorose allegato al Piano di Classificazione Acustica del Territorio Comunale); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dal DPR n. 445/2000. Allega fotocopia di documento di identità (L.191/98). Data Firma Informativa prevista dall art. 13 del D. L.vo n. 196/2003; il trattamento dei dati personali avviene per l espletamento degli adempimenti previsti dalle leggi vigenti e comunque nella piena tutela dei diritti ed in particolare della riservatezza del dichiarante. Tel: Fax: Data Firma e mail:

4 allegato 1 (misure di sicurezza e di prevenzione incendi) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) (*) Io sottoscritto, nato a il e residente a in c.f., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARO In qualità di titolare dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in via, piazza, ecc. n., in relazione alla comunicazione presentata per lo svolgimento di piccoli trattenimenti musicali senza ballo, a sensi dell art. 31, c. 2, della L.R. 29/07, all interno del proprio esercizio pubblico, che nello svolgimento degli stessi trattenimenti verranno rispettate le disposizioni previste dal titolo XI del decreto del Ministero dell Interno 19 agosto 1996 per i locali con capienza non superiore a 100 persone con particolare riferimento: a) alla densità massima di affollamento, pari a 0,7 persone al metro quadrato e al sistema delle vie d uscita, certificate da un tecnico abilitato (Titolo IV D.M. 19/08/1996); b) all installazione di impianti elettrici, compresi quelli per l amplificazione sonora (comunque installati in aree non accessibili al pubblico) che devono essere dotati di dichiarazione di esecuzione a regola d arte (dichiarazione di conformità) a firma di un tecnico abilitato (Titolo IX D.M. 19/08/1996); c) all approntamento di idonei mezzi antincendio certificato da un tecnico abilitato (Titolo XV D.M. 19/08/1996). Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Santorso, (il/la dichiarante) SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO COMUNE DI SANTORSO Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, io sottoscritto, Responsabile del Procedimento / dipendente addetto, attesto che il Sig. Identificato/a mediante,ha, qui in mia presenza, sottoscritto la presente dichiarazione, previa, ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Santorso, (il Responsabile del procedimento/dipendente addetto) (*) quando la dichiarazione è presentata contestualmente all istanza e sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, non è soggetta all autenticazione della firma.

5 allegato 2 scheda B1 (manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e assimilabili) COMUNICAZIONE DI ATTIVITA RUMOROSA A CARATTERE TEMPORANEO AL COMUNE DI SANTORSO Il sottoscritto in qualità di: legale rapp.te titolare altro (specif.) della manifestazione ditta (nome manifestazione, associazione, ente, ditta organizzatrice) sede legale (via, n. civico, località, telefono) C O M U N I C A che nei giorni dal al e negli orari in località/via si svolgerà la manifestazione a carattere temporaneo consistente in Ai sensi degli artt. 46 e 47 in materia di documentazione amministrativa, approvato con DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del citato T.U. e delle conseguenze di cui all art. 21 della Legge 241/90 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci qui indicate, sotto la propria responsabilità, D I C H I A R A che i trattenimenti verranno effettuati nei limiti di esposizione ai rumori consentiti dalla normativa nazionale in materia e dal vigente regolamento. Allega la seguente documentazione: 1) Planimetria dell area interessata dall attività con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi confinanti, utilizzati da persone o comunità. 2) Relazione tecnico-descrittiva sulle sorgenti, ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile. In fede. data firma

6 allegato 3 scheda B2 (manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e assimilabili) DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA PER ATTIVITA RUMOROSA A CARATTERE TEMPORANEO marca da bollo AL COMUNE DI SANTORSO Il sottoscritto in qualità di: legale rapp.te titolare altro (specif.) della manifestazione ditta sede legale (nome manifestazione, associazione, ente, ditta organizzatrice) C H I E D E ai sensi dell art. 19 del Regolamento Comunale per la disciplina delle Attività Rumorose, l autorizzazione per l attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in da effettuarsi nel Comune di Santorso, in via n. nei giorni dal al e negli orari, adducendo le seguenti motivazioni: A tal fine il sottoscritto si impegna a prendere visione della normativa nazionale in materia, del Regolamento Comunale ed a rispettare quanto previsto nell autorizzazione. Allega la seguente documentazione: 1) Planimetria dell area interessata dall attività con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi confinanti, utilizzati da persone o comunità; 2) relazione tecnico-descrittiva sull ubicazione delle sorgenti rumorose e sul livello sonoro emesso dalle stesse, livello sonoro presunto in corrispondenza degli insediamenti abitativi potenzialmente disturbati ed ogni altra informazione ritenuta utile; 3) marca da bollo. In fede. (via, n. civico, località, telefono) data firma