Numero Protocollo Data arrivo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FERRARA SERVIZIO COMMERCIO Via Boccaleone n Ferrara

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1 Bollo 16,00 Numero Protocollo Data arrivo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FERRARA SERVIZIO COMMERCIO Via Boccaleone n Ferrara DOMANDA LICENZA ART. 68 T.U.L.P.S. PER MANIFESTAZIONI TEMPORANEE DI PUBBLICO SPETTACOLO E/O TRATTENIMENTI IN LOCALI AGIBILI O IN AREE OCCASIONALMENTE USATE A TALE SCOPO PRIVE DI SPECIFICHE ATTREZZATURE PER LO STAZIONAMENTO DEL PUBBLICO. (da presentarsi 30 giorni prima della manifestazione) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Residente in Via/piazza n C.A.P. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Altro Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede legale a In via/piazza n C.A.P. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CHIEDE ai sensi dell'art. 68 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, R.D. 6 maggio 1940 n. 635, la licenza per effettuare una manifestazione temporanea denominata:

2 nel locale/luogo sito in Ferrara fraz.: Via n. nel periodo dal al nel periodo dal al oppure nelle seguenti giornate: che i trattenimenti avranno inizio dalle ore e termine alle ore A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione procedente saranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera: DICHIARA (barrare la voce che interessa ) di non avere subito condanne per reati di cui all art. 11 T.U.L.P.S. e di non essere sottoposto alle misure di cui all art. 11 n. 2 T.U.L.P.S.; di non essere incapace di obbligarsi (art. 131 T.U.L.P.S.); che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia); * di rispettare quanto previsto nell'art. 125 Regolamento d'esecuzione T.U.L.P.S.; permesso di soggiorno; di avere la disponibilità del locale e/o dell'area già collaudati dalla C.C.V.L.P.S. o C.P.V.L.P.S. in data; che non sono state apportate modifiche alle strutture già dichiarate agibili dalla competente Commissione per l'attività di trattenimento danzante o dell'impianto sportivo; di avere la concessione di suolo pubblico N. del ; l'area è usata occasionalmente e priva di specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico. PIANO DI SOCCORSO SANITARIO che ha provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla D.G.R. n. 609/2015 del 25/05/2015 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite dal Sistema Sanitario di emergenza territoriale 118. Documentazione disponibile al seguente indirizzo: che non ha provveduto a quanto sopra, in quanto trattasi di evento/manifestazione di scarsa rilevanza. Specificare: Data FIRMA

3 *(in caso di società compilare anche l'allegato A "Dichiarazione d'altre persone amministratori, soci indicate all'art. 2 del D.P.R. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.a., S.a.s., S.a.p.a., S.r.l: tutti i legali rappresentanti), allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soci relativi.) Ai sensi dell art.38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta ed inviata unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Responsabile del procedimento: Nanni D.ssa Nilla Informazioni telefoniche: 0532/ Apertura Pubblico: Lunedì - Martedì - Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 Martedì pomeriggio dalle ore 15,00 alle ore 17,00 Il presente modulo, in forma cartacea, deve essere presentato all ufficio Protocollo in duplice copia per l apposizione del timbro di ricevuta (Gli uffici non possono effettuare fotocopie per gli utenti). Allegati: Fotocopia documento d'identità in corso di validità; Autocertificazione attestante la disponibilità dei locali; Copia della richiesta d'autorizzazione in deroga o comunicazione inizio attività inerente il rumore per lo svolgimento di manifestazione, presentata allo SUAP Prot. n. del come previsto dal vigente regolamento di Igiene Pubblica; Copia certificato prevenzione incendi oppure Dichiarazione di Inizio Attività presentata al Comando le dei VV.F. (se necessario Allegato A, in caso di Società. Per gli spazi aperti: Relazione descrittiva e planimetria delle attività che si intendono svolgere presso il locale o luogo di pubblico spettacolo; Collaudo statico ed idoneità delle strutture allestite destinate al passaggio e/o permanenza del pubblico (a firma di tecnico abilitato); Relazione tecnica attestante il corretto montaggio delle strutture allestite (a firma di tecnico abilitato); Dichiarazione dell'esecuzione alla regola d'arte degli impianti elettrici (o collaudo ove previsto), corredato di planimetria e schemi degli impianti elettrici normali e di emergenza (a firma di tecnico abilitato); Approntamento e idoneità dei mezzi antincendio. Per il ritiro della licenza portare: N. 1 Marca da Bollo da euro 16,00 ed euro 0,65 per diritti di segreteria; Attestazione di versamento di 35,00= quale rimborso per spese di istruttoria eseguito sul conto corrente postale n , intestato a Comune di Ferrara Rilascio Atti - Servizio Attività Produttive Commercio - Servizio Tesoreria Codice IBAN : IT 96Y

4 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Il sottoscritto ALLEGATO A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Residente in Via/piazza n C.A.P. DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data Firma DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Nazionalità Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Residente in Via/piazza n C.A.P. DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data Firma Informativa ai sensi dell'art. 13 del d. leg.vo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 Tabella: Calcolo del livello di rischio Da compilare a cura dell'organizzazione dell'evento/manifestazione VARIABILI LEGATE ALL'EVENTO PERIODICITA' DELL'EVENTO Annualmente 1 Mensilmente 2 Tutti i giorni 3 Occasionalmente/all'improvviso 4 TIPOLOGIA DI EVENTO Religioso 1 Sportivo 1 Intrattenimento 2 Politico, sociale 3 Concerto pop/rock 4 ALTRE VARIABILI (più scelte) Prevista vendita/consumo di alcool 1 Possibile consumo di droghe 1 Presenza di categorie deboli (bambini, 1 anziani, disabili) Evento ampiamente pubblicizzato dai 1 media Presenza di figure politiche-religiose 1 Possibili difficoltà nella viabilità 1 Presenza di tensioni socio-politiche 1 DURATA < 12 ore 1 da 12 ore a 3 giorni 2 > 3 giorni 3 LUOGO (più scelte) In città 0 In periferia/paesi o piccoli centri urbani 1 In ambiente acquatico (lago, fiume, mare, 1 piscina) Altro (montano, impervio, ambiente rurale) 1 CARATTERISTICHE DEL LUOGO Al coperto 1 (più scelte) All'aperto 2 Localizzato e ben definito 1 Esteso > 1 campo di calcio 2 Non delimitato da recinzioni 1 Delimitato da recinzioni 2 Presenza di scale in entrata e/o uscita 2 Recinzioni temporanee 3 Ponteggio temporaneo, palco, coperture 3 LOGISTICA DELL'AREA (più scelte) Servizi igienici disponibili -1 Disponibilità d'acqua -1 Punto di ristoro -1

6 VARIABILI LEGATE AL PUBBLICO STIMA DEI PARTECIPANTI > ETA' PREVALENTE DEI PARTECIPANTI DENSITA' DI PARTECIPANTI/mq < 25 - > 65 2 Bassa 1-2 persone m2 1 Media 3-4 persone m2 2 Alta 4-8 persone m2 3 Estrema > 8 persone m2 4 CONDIZIONE DEI PARTECIPANTI Rilassato 1 Eccitato 2 Aggressivo 3 POSIZIONE DEI PARTECIPANTI Seduti 1 In parte seduti 2 In piedi 3 SCORE TOTALE 0 In base al risultato ottenuto è quindi possibile ottenere il livello di rischio ed il relativo punteggio: Livello di rischio Punteggio Rischio molto basso / basso < 18 Rischio moderato / elevato Rischio molto elevato EVENTO/MANIFESTAZIONE LUOGO DATA TIMBRO E FIRMA ORGANIZZAZIONE Data compilazione (nota x la compilazione : dove occorre, ripetere nella colonna vuota gli stessi punteggi già indicati) Allegare copia della richiesta o comunicazione inviata al Comune di Ferrara ed eventuale piano sanitario e trasmettere TUTTO: AL SERVIZIO EMERGENZA PRE-OSPEDALIERA 118 tramite: - f.ferioli@ausl.fe.it oppure - m.orioli@ausl.fe.it e p.c. : - r.tonioli@comune.fe.it