Il/La sottoscritto/a 1 c.f. nato/a a il residente a in Via n in qualità di: Proprietario Comproprietario Legale Rappresentante della Ditta Altro

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1 AUA OGGETTO: ALLEGATO A1 - AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER REFLUI DOMESTICI NON IN PUBBLICA FOGNATURA Il/La sottoscritto/a 1 c.f. nato/a a il residente a in Via n in qualità di: Proprietario Comproprietario Legale Rappresentante della Ditta Altro ai sensi dell art. 124 del D. Lgs. 152/06, della Del. di G.R. n. 1053/03, 2230/03 e del vigente Regolamento Comunale per il Servizio della fognatura urbana approvato con Delibera del Consiglio Comunale n. 30 del 18/04/1994: C H I E D E il rilascio dell AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA ALLO SCARICO NON IN PUBBLICA FOGNATURA delle acque provenienti dal fabbricato sito in codesto Comune località Via n ed adibito allo svolgimento di attività di tipo 2 : Data prevista per l inizio di tale attività: D I C H I A R A a) di essere a conoscenza di quanto previsto dal Regolamento in materia di procedimento amministrativo per il diritto di accesso agli atti ed ai documenti amministrativi per l individuazione del Responsabile dei procedimenti e per la fissazione dei termini, approvato con Delibera del Consiglio Comunale n. 88 del 28/11/1997 e successive modificazioni; b) di incaricare il tecnico sotto indicato per le comunicazioni ed integrazioni di carattere tecnico che risulteranno necessarie: Titolo Cognome Nome Indirizzo Tel Fax lì, IL RICHIEDENTE NOTA BENE: Per le modalità di firma della domanda consultare le istruzioni riportate alla fine del presente modulo. 2013_Allegato_AUA_aut_non_ppll_fognatura.doc 1/5

2 SCHEDA TECNICA (da compilarsi a cura del tecnico incaricato in tutte le sue parti) AVVERTENZE: Nel caso in cui il soggetto richiedente avesse già comunicato i dati della presente scheda o allegato la documentazione tecnica in occasione della richiesta di altri provvedimenti e i dati forniti siano ancora validi, è sufficiente che riporti, nelle annotazioni in fondo alla pagina, i riferimenti delle pratiche contenenti tali dati e l ufficio che le detiene. IDENTIFICAZIONE CATASTALE DEL FABBRICATO Foglio N part. DESCRIZIONE TIPO DI INTERVENTO Nuova costruzione Ampliamento Ristrutturazione Diversa destinazione Altro Permesso di Costruire Altro titolo abilitativo N del N del IMPIANTI DI TRATTAMENTO E DEPURAZIONE Pozzetto sgrassatore Fossa Imhoff dimensionata per n abitanti equivalenti (vedi nota 3) Rete di subirrigazione di lunghezza complessiva: m Filtro batterico anaerobico/aerobico: S = m 2, H = m per n abitanti equivalenti (vedi nota 3) Letto o vassoio assorbente: S = m 2, H = m per n abitanti equivalenti (vedi nota 3) CORPO RECETTORE/BACINO IDRICO Acque superficiali (fiume, torrente, rio, canale, ecc.) Altro FONTE DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Acquedotto Pubblico Pozzo Altro Quantità VINCOLO IDROGEOLOGICO Soggetto Non soggetto ANNOTAZIONI IL TECNICO (timbro e firma) 2013_Allegato_AUA_aut_non_ppll_fognatura.doc 2/5

3 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA IN 2 COPIE Alla presente domanda di autorizzazione va allegato il progetto delle opere di canalizzazione dello stabile compilato e firmato da un tecnico abilitato contenente i seguenti elaborati: 1. Modulo di presa visione ed impegno al pagamento per le prestazioni erogate da ARPA; 2. Cartografia in scala non minore ad 1/ con individuazione del fabbricato interessato; 3. Planimetria catastale ed estratto partitario dei terreni interessati; 4. Planimetria, in scala non inferiore ad 1/100 dove devono essere riportati: lo stabile interessato dall intervento e le relative adiacenze, con delimitazione della proprietà interessata; stato di progetto dell intervento con indicazione della destinazione d uso dei locali e delle relative superfici per il conteggio degli abitanti equivalenti (PARTICOLARE A ); schema della rete fognaria con indicate: esatta ubicazione della/e fossa/e Imhoff e del successivo sistema di trattamento con specificate le relative distanze da fabbricati, pozzi, sorgenti, confini e proprietà pubbliche; le canalizzazioni esistenti e quelle da modificare o da realizzare con l indicazione delle relative destinazioni (acque bianche, nere), i diametri delle condotte e le dimensioni dei pozzetti sifoni ed innesti (PARTICOLARE B ); 5. Planimetria del sistema di scarico sovrapposto a catastale (PARTICOLARE C ); 6. Pianta e Sezioni in scala adeguata del sistema di scarico adottato (Imhoff, pozzetti sgrassatori, condotte di subirrigazione, filtri batterici aerobici/anaerobici o vassoi assorbenti); 7. Sezione/i longitudinale/i da cui risultino le pendenze e le quote dei piani di posa delle condotte ed i loro diametri; 8. Relazione tecnica che illustri in maniera dettagliata la natura dell intervento, i materiali e le tecnologie utilizzate, i calcoli di verifica della capacità di trattamento del sistema di scarico proposto, nonché il numero delle persone servite, (vedi nota 3). 1 Nel caso di comproprietà indicare i dati del primo intestatario. 2 Indicare il tipo di attività svolta nel fabbricato da cui hanno origine gli scarichi (civile abitazione, commerciale, terziario, produttivo, insediamento agricolo etc.). 3 Per la definizione della potenzialità degli scarichi CIVILI e quindi per il calcolo degli abitanti equivalenti si deve considerare che le seguenti situazioni corrispondono, ad 1 abitante equivalente: un posto letto in casa privata o complesso ricettivo, con le seguenti corrispondenze: camera da letto di sup 14 mq n 1 posto letto; camera da letto di sup > 14 mq 20 mq n 2 posti letto; ogni 6 mq eccedenti 20 mq n 1 posto letto; due dipendenti di fabbrica; tre posti in ristorante o trattoria; tre dipendenti di ditte o di uffici commerciali; sette posti in bar, club, circoli, con servizio di alimentazione; trenta posti in cinema, stadi, etc.; due posti letto di minori in casa di vacanza; dieci posti per scuola. ISTRUZIONE ED AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA A) FIRMA DEL DICHIARANTE Ai sensi e per gli effetti dell art. 47 DPR 445/00, la firma apposta dal cittadino che presenta la domanda di autorizzazione allo scarico o la richiesta di concessione per l occupazione di suolo pubblico, può non essere autenticata, qualora egli adotti una delle due procedure per la consegna della domanda e della documentazione tecnica allegata: 1. la domanda/dichiarazione viene firmata dal dichiarante, che oltre tutta la documentazione tecnica, allega la fotocopia (non autenticata) di un proprio documento di identità (in corso di validità); la documentazione in formato digitale dovrà essere inviata tramite posta elettronica certificata; 2. la domanda/dichiarazione viene firmata dal dichiarante in presenza del responsabile del procedimento o di altro dipendente competente dell ente a cui la domanda è diretta, al quale dovrà essere comprovata la propria identità; la documentazione in formato digitale dovrà essere inviata tramite posta elettronica certificata; B) FALSE DICHIARAZIONI In caso di false dichiarazioni il dichiarante va incontro alle sanzioni panali previste dall art. 76 del Dpr 445/00. C) TUTELA DELLA PRIVACY 2013_Allegato_AUA_aut_non_ppll_fognatura.doc 3/5

4 Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03 i dati personali raccolti saranno trattati dal Comune di Bagno di Romagna, anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento in oggetto. PARTICOLARE A PARTICOLARE B PARTICOLARE C 2013_Allegato_AUA_aut_non_ppll_fognatura.doc 4/5

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