Al COMUNE DI ALPIGNANO AREA POLIZIA MUNICIPALE Ufficio Polizia Amministrativa Viale Vittoria, ALPIGNANO

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1 MARCA DA BOLLO DI VALORE CORRENTE Al COMUNE DI ALPIGNANO AREA POLIZIA MUNICIPALE Ufficio Polizia Amministrativa Viale Vittoria, ALPIGNANO DOMANDA RILASCIO DELLA LICENZA PER L'EFFETTUAZIONE DI SPARI E L'ACCENSIONE DI FUOCHI ARTIFICIALI IN LUOGO PUBBLICO E/O APERTO AL PUBBLICO (Art. 57 T.U.L.P.S. - R.D , N. 773 e s.m.i.) Il Sottoscritto Nato/a a il Residente a Via/P.zza/Corso n. Nazionalità Codice fiscale Tel./Cell. In qualità di: TITOLARE (Ditta Individuale) Legale Rappresentante della Società Sede Legale in n. Via/P.zza/C.so Codice Fiscale / P. Iva Consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. nonché di cui all'articolo 489 C.P., in caso di dichiarazioni ed attestazioni false e mendaci in atto pubblico, CHIEDE ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 57 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e s.m.i., il rilascio della licenza per l'accensione e lo sparo di fuochi artificiali in luogo Rev 2017 Pag. 1

2 pubblico e/o aperto al pubblico, ovvero lo sparo di: a) fuochi a terra b) fuochi aerei (specificare categoria degli esplosivi) per complessivi Kg. da effettuarsi in codesto Comune, località nel/i giorno/i in occasione di (es. festa, sagra od eventuale altra occasione) nei seguenti orari: ; Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000 e s.m.i.) Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R , N. 445 e s.m.i. DICHIARA a) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12 e 92 del TULPS (R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e s.m.i.); b) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011. (segnare in caso di Società, Consorzio e/o Ente) che inoltre le suddette cause di divieto, di decadenza o di sospensione, non sussistono nei confronti della Società, nonché dei relativi rappresentati, amministratori o soci con potere di rappresentanza; c) di essere in possesso del certificato di idoneità di cui all articolo 101 del Regolamento T.U.L.P.S. (R.D , n. 635 e s.m.i.), per l'accensione di fuochi artificiali, in corso di validità, rilasciato dalla Prefettura di al n. prot. in data ; d) (ove ricorra il caso) di essere in possesso di licenza di cui all articolo 47 del T.U.L.P.S. approvato con R.D , n. 773, per deposito e vendita di fuochi artificiali di categoria, in corso di validità, rilasciata dalla Prefettura di n. in data ; e) di essere in possesso di polizza di assicurazione R.C., per eventuali danni a persone o a cose, stipulata con la seguente compagnia:, valida fino al ; Rev 2017 Pag. 2

3 f) di avere la disponibilità dei luoghi e/o delle aree destinate all effettuazione dello spettacolo pirotecnico a titolo di A) proprietario B) affittuario C) altro ; g) che i fuochi sono fabbricati dalla seguente ditta autorizzata ; h) di non aver riportato condanne penali e di non essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività; i) di essere a conoscenza della normativa vigente in materia di fuochi d artificio, secondo quanto prescritto nel T.U.L.P.S., approvato con R.D , n. 773 e s.m.i., dal relativo Regolamento di attuazione approvato con R.D , n. 635 e s.m.i., nonché dai criteri tecnico-operativi di cui alla circolare del Ministero dell Interno n. 559/C XV.A.MASS del recante Disposizioni in ordine alla sicurezza ed alla tutela dell incolumità pubblica in occasione dell accensione dei fuochi artificiali autorizzata ai sensi dell art. 57 T.U.L.P.S. ; l) che gli artifici saranno in perfetto stato al momento dell accensione (si allega autocertificazione); m) (segnare ove ne ricorre il caso) di essere in possesso di licenza di cui all art. 47 del T.U.L.P.S. approvato con R.D , n.773, per deposito e vendita di fuochi artificiali di (tipologia) categoria, in corso di validità, rilasciata dalla Prefettura di in data ; DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Copia del certificato di idoneità di cui all art. 101 del R.D , n. 635, per accensione di fuochi artificiali; (se ricorre il caso) Copia di licenza di cui all art. 47 del T.U.L.P.S. approvato con R.D , n.773, per deposito e vendita di fuochi artificiali; Nulla-osta della Prefettura di competenza, per il trasporto del materiale esplosivo; Copia polizza di assicurazione R.C., per eventuali danni a persone o a cose; Planimetria, in scala opportuna, dei siti destinati all effettuazione dello spettacolo pirotecnico, con evidenziati: la posizione dei fuochi, le distanze rispetto ai punti di posa dei fuochi stessi, il luogo di sosta dei mezzi adibiti al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento dello spettacolo, le zone di delimitazione all accesso pedonale e veicolare, la dislocazione dei mezzi di prevenzione incendi, le strade di accesso per i mezzi di soccorso; Relazione tecnica a cura del richiedente, contenente sia la descrizione di quanto evidenziato nella suindicata planimetria, sia la descrizione della quantità e dei tipi di fuochi, delle caratteristiche di ciascun fuoco, della quantità e del piazzamento dei mortai, dei criteri antinfortunistici ed antincendio adottati; Rev 2017 Pag. 3

4 Copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore (nel caso di invio per posta, o di presentazione tramite terzi); N. 1 marca da bollo di valore corrente (necessaria per il rilascio della Licenza). Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003. (Norme in materia di trattamento dei dati personali) I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46, 47 del D.P.R. 445/2000. Luogo Data (Firma per esteso del sottoscrittore) SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO Si attesta che la presente documentazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente responsabile del procedimento che interessa, il quale ha autenticato la veridicità delle suddette firme, per quanto di competenza. Alpignano, il IL FUNZIONARIO/ L'ADDETTO Timbro DA PRESENTARSI IN DUPLICE COPIA (di cui una, quale attestazione di ricevuta all'atto della presentazione) Rev 2017 Pag. 4

5 MODALITA DI PRESENTAZIONE IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso l ufficio protocollo del Comune di Alpignano Viale Vittoria n ALPIGNANO negli orari di apertura dello sportello: dal lunedì al venerdì dalle ore 09:00 alle ore 12:00, martedì e giovedì anche dalle ore 15:30 alle ore 17:30 (tel fax ). Trasmesso telematicamente ai seguenti indirizzi di posta elettronica: protocollo@comune.alpignano.to.it protocollo.alpignano@legalmail.it PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI Per Informazioni telefoniche contattare ufficio polizia amministrativa Viale Vittoria 14 tel durante l'orario di apertura al pubblico. Orario di sportello al pubblico: dal lunedì al venerdì dalle ore 09:00 alle ore 12:00, martedì e giovedì anche dalle ore 15:30 alle ore 17:30. Sito Web: Rev 2017 Pag. 5