MODULO INTEGRATO SPORTELLO UNICO EVENTI

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1 Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica personale MODULO INTEGRATO SPORTELLO UNICO EVENTI Al Comune di Milano Sportello Unico Eventi Via Larga12 (ingresso Via Pecorari, 3-3 piano - Stanza 348) Milano marca da bollo 1. Anagrafica Committente Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati rappresentante: Documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Con sede legale in Partita IVA (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: PEC Statuto o atto costitutivo (solo per le associazioni) Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 del Codice Penale, RICHIEDE GLI ATTI AUTORIZZATORI NECESSARI PER SVOLGERE LA SEGUENTE MANIFESTAZIONE TEMPORANEA:

2 Informazioni generali Tipologia 2. Informazioni generali MANIFESTAZIONE TEMPORANEA (indicare denominazione evento): _ 1 PUBBLICO SPETTACOLO (Concerto, trattenimenti danzanti, dj-set, mostre, spettacolo dal vivo, performance, eventi sportivi rivolti al pubblico, ecc ) TIPOLOGIA (una sola): 2 SPETTACOLI TEATRALI CINEMATOGRAFICI CONFERENZE / CONVEGNI (senza licenza di esercizio) 3 MANIFESTAZIONI SPORTIVE con partecipazione attiva del pubblico (corse, gare, ecc ) 4 ALTRO La manifestazione ha ottenuto il Patrocinio del Comune: SI in data N PG NO Attualmente richiesto e in valutazione La manifestazione è inserita nel palinsesto EXPOINCITTÀ - #MILANO A PLACE TO BE SI in data N identificativo Attualmente richiesto e in valutazione No Breve descrizione della manifestazione/evento (allegare relazione descrittiva più dettagliata) Date e orari di svolgimento della manifestazione (escluse le fasi di montaggio e smontaggio) Affluenza prevista: n. persone Luogo di svolgimento: Area pubblica/verde, in via/piazza: Area demaniale (es. darsena), in via/piazza: Immobile pubblico, in via / piazza: denominato: Area privata, (specificare luogo) in via / piazza: Immobile privato, in via / piazza: denominato: Itinerante, lungo il seguente percorso (allegare elenco vie) Modalità di accesso del pubblico: libero e gratuito a pagamento altro:

3 Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica personale 3. Anagrafica soggetto esecutore (se diverso dal committente) Signor/Signora nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati rappresentante: Documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti. In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo (solo per le associazioni)

4 Settore Occupazione Suolo Pubblico 4. Concessione per Occupazione suolo pubblico Rilascio della concessione per l occupazione temporanea di suolo pubblico come indicato nella sezione 2. L occupazione si svolgerà: su area verde su area pubblica su area di entrambe le fattispecie la manifestazione occuperà mq totali (ml ) area di cantiere per montaggio e smontaggio, qualora richieda più giorni indicare mq per ogni fase (dettagliato nella descrizione allegata) montaggio mq smontaggio mq Dettaglio date e orari. Descrivere dettagliatamente lo svolgimento delle singole attività (es. allestimento, evento, smontaggio, collaudo di impianti, sessioni di prova): il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività attrezzature utilizzate (gazebo, pedane, tavoli, impianti a gas, ecc) descrizione dimensioni n mq.tot. descrizione dimensioni n mq.tot. descrizione dimensioni n mq.tot. In caso di strutture indicare quante dedicate a: uso commerciale o di vendita n. associazioni onlus o senza fine di lucro n. tipo di posizionamento (appoggio, ancoraggio) delimitazione delle aree SI NO Se sì, indicare con quali elementi (transenne, nastro, cancellate, ) e la superficie di ogni area che dovrà essere evidenziata su idonea planimetria Automezzi utilizzati per le operazioni di carico/scarico: Marca e Modello portata a pieno carico Targa mq di occupazione Marca e Modello portata a pieno carico Targa mq di occupazione Riserva di aree per la sosta degli automezzi riservati agli ospiti: SI indicare mq/ml NO Utilizzo strutture per lo stazionamento del pubblico (es. sedie): SI NO Per P.zza Duomo e altre aree (Del GC 1039/2012 e s.m.i.) verificare sul sito del Comune di Milano se è necessario il parere del Comitato interassessorile attraverso il seguente link: pazionesuolo_occupazioni_temporanee SI NO Indicare se è necessario il parere della Soprintendenza SI NO In caso di occupazione in Piazza Gae Aulenti e Piazza Alvar Aalto, si impegna ad acquisire il nulla osta da Società Coima (n. verde: ). Allegati: n 3 planimetrie quotate dell area interessata dall occupazione (scala leggibile, possibilmente in formato A3) con l inserimento degli elementi di occupazione in scala (per le richieste sulle aree verdi le planimetrie relative potranno essere reperite presso la sede di via Zubiani, 1 previo appuntamento al numero ) non sono ammessi schizzi, disegni o piantine stradali; n. 3 fotografie del luogo con fotomontaggio degli elementi di occupazione, affinché sia leggibile l impatto degli stessi nell area richiesta; nulla osta dell A.N.P.I. in caso di occupazione presso la Loggia dei Mercanti; nulla osta del Priore del Convento di San Carlo al Corso in caso di occupazione nell omonima Piazza; CDROM contenente tutta la documentazione allegata alla presente domanda in formato pdf (facoltativo).

5 DC assegnataria 5. Concessione per Occupazione spazio all interno di edificio comunale Dichiaro di aver ottenuto la concessione per l occupazione temporanea dell edificio comunale, o porzione dello stesso, indicato nella sezione 2 (Immobile Pubblico ) Allegati: concessione per l occupazione temporanea dell edificio comunale, o porzione dello stesso.

6 Settore TPL e SEF Settore Viabilità / Polizia Locale 6. Viabilità e Polizia Locale chiusura al traffico dell'area interessata dall'evento SI NO Se si, specificare : nei giorni dalle ore alle ore autorizzazione al transito e sosta automezzi per carico e scarico SI NO Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa nel giorno dalle ore alle ore altro da specificare: riserva di area di sosta degli automezzi SI NO Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa nel giorno dalle ore alle ore altro da specificare: scorta da parte del personale della Polizia Municipale SI NO Se si, specificare orari: Attenzione: Per le autorizzazioni/permessi/richieste relative a quanto sopra compilato, è necessario rivolgersi direttamente al Comando di Zona della Polizia Locale competente per territorio. Blocco, potenziamento e/o deviazione mezzi ATM SI* NO Linee: tratto: Linee: tratto: * Si prende atto che la richiesta deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data dell evento per consentire la pianificazione del servizio dei mezzi ATM. * Allegati: accettazione da parte del richiedente del preventivo redatto da ATM Servizi SpA sulla base della richiesta

7 Settore Pubblicità 7. Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie Promozione dell evento E prevista la promozione dell evento con esposizione pubblicitaria (eventuali sponsor inclusi) SI NO Se SI compilare prospetto sottostante: Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Allegati per esposizioni pubblicitarie : n.1 planimetria dell area interessata (anche scaricabile da Google maps) in cui evidenziare esatto punto di esposizione mezzi; n.2 fotografie nitide a colori riproducenti stato attuale dei luoghi con fotomontaggio (rendering) dei mezzi; n.1 disegno quotato (bozzetto) riproducente l indicazione in scala non inferiore a 1:50 di forma, colore, misura, materiale e località di esposizione mezzi e relativo testo messaggio; CDROM contenente tutta la documentazione allegata alla presente domanda in formato pdf (facoltativo); N.B.: produrre due originali in caso distribuzione volantini/locandine e materiale pubblicitario in genere.

8 Settore Commercio Ufficio Licenze 8. Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo/manifestazione temporanea (senza parere CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1 Rilascio dell autorizzazione temporanea per la manifestazione, come indicata nella sezione 2, per la quale non verranno utilizzate strutture per lo stazionamento del pubblico (es.: sedie, tribune ecc.) e lo spazio non sarà recintato. Relativamente all'uso di eventuali impianti e/o strutture, dichiara che: non verranno utilizzati strutture e impianti di alcun tipo; OPPURE verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, dichiarazione di esecuzione a regola d arte degli impianti installati, a firma di tecnico abilitato. verrà utilizzata una pedana/palco, e/o strutture (mixer, americane, ecc.) per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, la dichiarazione di corretto montaggio e la dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite, a firma di tecnico abilitato. verranno installati impianti e strutture per le quali si chiede l applicazione dell art. 141 ultimo comma R.D. n. 635/40 così come sostituito dall art.4 comma 1 lettera b del DPR 311/2001; il locale è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità nr del oppure verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e: non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l agibilità; verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; Allegati nel caso di applicazione dell art. 4 lett. b) D.P.R. 311/2001 Relazione di asseverazione a firma di tecnico abilitato con la quale si attesta che la configurazione, le strutture e gli impianti installati non sono mutati rispetto alla precedente manifestazione approvata dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza con verbale del (da allegare in copia). N.B. per le manifestazioni di grande rilevanza che si tengono in spazi ampi (ad esempio piazze) e che presuppongono l'installazione di un palco e di impianti di diffusione di elevata potenza, indipendentemente dall'utilizzo o meno di impianti e strutture per lo stazionamento del pubblico (sedie, tribune, ecc) sarà necessario sottoporre l'istanza e la relativa documentazione tecnica all'esame della Commissione Comunale di Vigilanza. PIANO DI SOCCORSO SANITARIO Azienda Regionale Emergenza Urgenza - A.R.E.U. dichiara che ha provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla D.G.R. X/2453 del 07/10/2014 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite da A.R.E.U.

9 Settore Commercio Ufficio Licenze + CCV Settore Commercio Ufficio Licenze + CCV Settore Commercio Ufficio Licenze + CCV 9. Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo/manifestazione temporanea (con parere CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1 Rilascio dell autorizzazione temporanea per la manifestazione come indicata nella sezione 2, svolta nell esercizio di attività imprenditoriale: Per tale manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 12 giorni prima dell evento, all esame della Commissione Comunale di Vigilanza: n.3 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturali, le caratteristiche di reazione al fuoco; n.3 Elaborati grafici in scala del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l ubicazione dei servizi igienici; n. 3 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio, n. 2 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 2 Progetti relativi all impianto elettrico altro al fine di definire le risorse di soccorso sanitario, presenta la valutazione del livello di rischio (Tabella Allegato A1, DGR n. X/2453 del 07/10/2014), che prevede: la comunicazione ad AREU dell evento, la comunicazione ad AREU del Piano di Soccorso Sanitario, la richiesta ad AREU della validazione del Piano di Soccorso Sanitario; N.B. la modulistica AREU è scaricabile al seguente percorso: Dichiara che il referente tecnico ai fini CCV: Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati referente: Documento d identità in corso di validità del referente; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari

10 Settore Commercio 10. Rappresentanza ai fini T.U.L.P.S. (Art. 8 del R.D.773/1931)* Dichiara di essere rappresentato da: Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati delegato: Documento d identità in corso di validità del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari * Sezione da compilare solo nel caso di evento che richieda la licenza di pubblico spettacolo di cui alle sezioni 8 e 9.

11 Commissione Vigilanza Commissione Vigilanza Commissione Vigilanza 11. Licenza/parere agibilità CCV(senza necessità di licenza di esercizio) Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, ai sensi dell art. 4, comma 1 lett. b) DPR 311/2001, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; Rilascio di parere di agibilità ai fini della presentazione della SCIA per spettacoli/manifestazioni temporanee con capienza massimo 200 persone e svolgimento entro le ore Per la manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 12 giorni prima dell evento, all esame della Commissione Comunale di Vigilanza: n.3 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturale, le caratteristiche di reazione al fuoco; n.3 Elaborati grafici in scala 1:100 del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l ubicazione dei servizi igienici; n. 3 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio; n. 2 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 2 Progetti relativi all impianto elettrico; altro al fine di definire le risorse di soccorso sanitario, presenta la valutazione del livello di rischio (Tabella Allegato A1, DGR n. X/2453 del 07/10/2014), che prevede: la comunicazione ad AREU dell evento, la comunicazione ad AREU del Piano di Soccorso Sanitario, la richiesta ad AREU della validazione del Piano di Soccorso Sanitario; N.B. la modulistica AREU è scaricabile al seguente percorso: Dichiara che il referente tecnico ai fini CCV: Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati referente: Documento d identità in corso di validità del referente; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari

12 Settore Politiche Ambientali ed Energetiche 12. Impatto acustico (1/2) Vista la normativa nazionale e regionale in materia di tutela dall inquinamento acustico: Legge 447/95 Legge quadro sull inquinamento acustico s.m.i. e successivi decreti attuativi e Legge Regionale 13/2001 Norme in materia di inquinamento acustico s.m.i. e successivi decreti attuativi; Preso atto del documento approvato con Delibera della Giunta Comunale n. 1076/2014 Linee di indirizzo per il rilascio delle autorizzazioni per lo svolgimento di manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e per gli spettacoli a carattere temporaneo ovvero mobile. Aggiornamento del numero di manifestazioni e dei servizi comunali previsti (di seguito Linee di Indirizzo ); DICHIARA che: le attività saranno svolte nel rispetto dei valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14/97 Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore l evento rientra tra quelli elencati al paragrafo 9, comma 1 lettera a) delle Linee di Indirizzo (per i quali non è prevista la richiesta di titolo autorizzativo) e che le attività saranno svolte in deroga ai valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14/97 Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore nel rispetto di quanto stabilito dalle medesime Linee di Indirizzo. OPPURE CHIEDE: il rilascio dell autorizzazione per attività svolte, in deroga ai valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14/97 Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore, nel rispetto di quanto stabilito dalle medesime Linee di Indirizzo. IN TUTTI I CASI È OBBLIGATORIO PROCEDERE ALLA COMPILAZIONE INSERENDO TUTTE LE INFORMAZIONI DI SEGUITO RICHIESTE (1/2-2/2) Inoltre attesta quanto segue. Verranno utilizzate le seguenti sorgenti sonore (impianti elettroacustici, gruppi elettrogeni, e altre eventuali sorgenti sonore): SORGENTE SONORA (tipologia, marca, modello) QUANTITA POTENZA (WATT) POTENZA SONORA db(a) Saranno evitati tutti i rumori inutili, non necessari allo svolgimento dell evento. Per quanto possibile, si provvederà a prevenire ed evitare la produzione di schiamazzi e disturbo da parte degli spettatori al termine dell evento; Nel caso sia previsto un consistente afflusso di pubblico, si provvederà a regolamentare il deflusso delle persone e si verificherà la presenza di parcheggi in zona;

13 Settore Politiche Ambientali ed Energetiche Impatto acustico (2/2) In prossimità dell area nella quale verrà effettuato l evento sono individuati i seguenti ricettori maggiormente esposti alle emissioni acustiche generate da tutte le sorgenti sopra elencate (indicare: indirizzo, numero civico, distanza in metri dalle sorgenti): edifici ad uso residenziale ospedali / case di cura / case di riposo scuole Saranno poste in atto le seguenti misure tecnico-organizzative, al fine di minimizzare l impatto acustico (posizionamento e orientamento del palco e delle sorgenti, sistemi di controllo e regolazione delle emissioni sonore, taratura dell impianto, ecc..): Le singole attività relative all evento si svolgeranno con le seguenti modalità dettagliate (allestimento, collaudo, sessioni di prove, esibizione degli artisti di supporto e principale, smontaggio): il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività il dalle ore : alle ore : descriz. attività E prevista l affluenza di persone Il Responsabile della gestione acustica della manifestazione, cui deve essere garantita la reperibilità per tutta la durata delle attività per le quali è concessa l autorizzazione in deroga, è signor/a nato/a a il residente a in via/piazza telefono: Allegati: Planimetria in scala dell area della manifestazione e della zona circostante per un raggio di almeno 200 metri, ove devono essere riportati: il palco, tutte le sorgenti sonore sopra indicate, i ricettori individuati per tipologia di funzione, eventuali aree di aggregazione e parcheggi. Schede tecniche degli impianti utilizzati. Documentazione di previsione di impatto acustico (facoltativa).

14 Settore Commercio 13. Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all interno dell evento su area pubblica In relazione all evento di pubblico spettacolo/agibilità temporanea, dichiara che verrà svolta attività accessoria di: VENDITA PRODOTTI ALIMENTARI VENDITA PRODOTTI NON ALIMENTARI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Tali attività saranno svolte da: 1) In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: 2) In qualità di legale rappresentante di: C.F. società associazione ditta individuale altro: Con sede legale in Partita IVA (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web Numero iscrizione Camera di Commercio: PEC Allegati/incaricati: Documento d identità in corso di validità dell incaricato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari (in caso di incarico) Allegato A Dichiarazione possesso requisiti morali del titolare/legale rappresentante e di tutti i soggetti (soci, amministratori, etc) per i quali è prevista la dichiarazione; n.b.: Per più incaricati duplicare foglio. Allegati per la vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande SCIA Modello A - ai fini igienico-sanitari, scaricabile dal sito: corredata di bollettino del versamento dell importo di 50,00 effettuato sul c/c postale n intestato ad ATS Città Metropolitana - Servizio Tesoreria-causale Registrazione attività.

15 Settore Commercio 14. Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all interno dell evento su area privata In relazione all evento di pubblico spettacolo/agibilità temporanea, dichiara che verrà svolta l attività accessoria di vendita/somministrazione di alimenti e bevande e di essere a conoscenza del fatto che, prima dell avvio dell attività, dovrà essere presentata, tramite la piattaforma ImpresaInUnGiorno.gov.it la Segnalazione Certificata di Inizio Attività (S.C.I.A.) corredata di bollettino del versamento dell importo di 50,00- effettuato sul c/c postale n intestato ad ATS Città Metropolitana -Servizio Tesoreria causale Registrazione attività.

16 Settore Viabilità/Polizia Locale 15. Spettacoli/manifestazioni itineranti su vie pubbliche * Dichiaro che la manifestazione verrà svolta in forma itinerante su vie pubbliche. Allegati Copia del contratto stipulato con AMSA per le spese relative al servizio di pulizia ed eventuale transennamento delle vie interessate dall itinerario. N.B.: Per la definizione dell itinerario è necessario rivolgersi direttamente al Comando di Zona della Polizia Locale competente per territorio. *Attenzione: Questa sezione è da compilare solo nel caso in cui lo spettacolo/manifestazione itinerante su suolo pubblico non rientri tra gli eventi per i quali è richiesta la concessione per occupazione suolo (Sezione 4)

17 ATS MILANO CITTA METROPOLITANA SC PSAL 16. Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro Con riferimento agli obblighi di tutela e salute e sicurezza nei luoghi di lavoro si comunica che le opere temporanee che verranno realizzate rientrano tra una delle seguenti categorie**: [ ] pedane di altezza inferiore ai 2 metri rispetto a un piano stabile, connesse ad altre strutture o supportanti altre strutture [ ] pedane di altezza superiore ai 2 metri rispetto ad un piano stabile [ ] travi, sistemi di travi o graticci sospesi a stativi eccedenti l altezza finale rispetto al piano stabile, misurata all estradosso, di metri 6 [ ] travi, sistemi di travi o graticci sospesi a torri con sollevamento manuale o motorizzato eccedenti l altezza finale rispetto al piano stabile, misurata all estradosso, di metri 8 [ ] travi, sistemi di travi o graticci sospesi a stativi o a torri di qualsiasi altezza, il cui montaggio avviene in quota [ ] opere temporanee prefabbricate, prive di istruzioni di montaggio fornite dal costruttore o la cui altezza complessiva rispetto a un piano stabile, compresi gli elementi di copertura direttamente collegati alla struttura di appoggio, ecceda i 7 metri [ ] strutture allestitive di altezza superiore a 6,50 metri rispetto a un piano stabile [ ] strutture allestitive biplanari con una superficie della proiezione in pianta del piano superiore maggiore di 100 metri quadrati [ ] tendostrutture, di qualsiasi dimensione, strutturalmente non indipendenti [ ] tendostrutture, di qualsiasi dimensione, realizzate con elementi prodotti da più fabbricanti [ ] tendostrutture di altezza complessiva, compresi gli elementi di copertura direttamente collegati alla struttura di appoggio, superiore a 8.50 metri di altezza rispetto a un piano stabile NB: Nel caso in cui venga barrata una o più delle caselle precedenti dovranno essere rispettate, per le fasi di montaggio e smontaggio delle opere, le prescrizioni di sicurezza sul lavoro previste dall allegato IV del D.Lgs. 81/2008 così come modificato dal DIM 22 luglio 2014 (PSC) NB: Nel caso in cui nessuna delle caselle precedenti venga barrata dovranno essere rispettate, per le fasi di montaggio e smontaggio delle opere temporanee, le prescrizioni di sicurezza sul lavoro previste, tra l altro, dall articolo 26 del D.Lgs. 81/2008 ( DUVRI) **previste dall art. 1 comma 3 lettere b), c) e d) ovvero dall art. 6 comma 3 lettere a),b) e c) del DIM del 22/07/2014 Decreto Palchi e fiere

18 Allegati D.C. Politiche del Lavoro Sviluppo Economico e Università 17. Tutela del Lavoro elenco imprese sub-affidatarie, se già identificate (*): (*) voce da integrare non appena in possesso dei dati. N.B. COMPILARE UNA SCHEDA ANAGRAFICA PER CIASCUNA IMPRESA SUB-AFFIDATARIA 18. Altri allegati Altri allegati:

19 Autocertificazioni e dichiarazioni 19. Autocertificazioni e dichiarazioni Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 del Codice Penale, Autocertificazione antimafia ai sensi del D. Lgs. n. 159 del 6/9/2011: DICHIARA INOLTRE nei propri confronti (per DITTA INDIVIDUALE) nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta (per SOCIETA ) che non sussistono cause di divieto, di decadenza o sospensione (art. 67 D.Lgs n. 159 del 6/9/2011) per l ottenimento dell autorizzazione Attenzione: Per gli altri soggetti della Società (soci, consiglieri, ecc), per i quali è prevista la dichiarazione, utilizzare l allegato A. PER LE SOLE ATTIVITA DI VENDITA e/o DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE: - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs n 59/2010 Attenzione: Per gli altri soggetti della Società (soci, consiglieri, ecc), per i quali è prevista la dichiarazione, utilizzare l allegato A. PER LE SOLE ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO E CCV (ART. 11 TULPS) - Di non essere stato dichiarato fallito. - Di non aver riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta. - Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabilitazione. - Di non essere stato sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. - Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l ordine pubblico ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro o persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all autorità. - Che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d autore (art. 72 TULPS 18/6/31 pagamento diritti SIAE) prima dell inizio della manifestazione qualora necessario. Altre Dichiarazioni: - Di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto. - Di essere a conoscenza che l insieme delle seguenti informazioni costituisce avviso dell avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della legge 241/90 e successive modifiche. - Di essere consapevole che la presente domanda incompleta non verrà accolta - DICHIARA DI AVER CORRISPOSTO LE SPESE DI ISTRUTTORIA E ALLEGA ATTESTAZIONE DELL AVVENUTO PAGAMENTO

20 Contatti Dichiarazione CD ROM Delega 20. Delegato per consegna/ritiro pratica e documenti inerenti Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati delegato: Documento d identità in corso di validità del delegato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 21. Dichiarazione della documentazione inserita nel CD ROM (facoltativo) Io nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Dichiaro sotto la propria responsabilità che la documentazione inserita nel CDROM contiene i dati ed i documenti costituenti la presente istanza. In caso di difformità l Amministrazione considererà valida ai fini della presente istanza la documentazione cartacea presentata. 22. Contatti per Comunicazioni (se diverso da Committente) Referente indirizzo Tel. fisso e/o cellulare Altro Luogo, data prov. (firma per esteso del dichiarante) ( ) la data, la firma, la fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità e il permesso di soggiorno/dichiarazione di presenza per i cittadini extracomunitari sono obbligatori pena la nullità della domanda. N.B. = è fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati possono essere comuni cati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine della verif ica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato, la S.V. potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

21 Autocertificazioni e dichiarazioni Autocertificazioni e dichiarazioni Autocertificazioni e dichiarazioni ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE DAL Dlgs 159 del (Solo per le Società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / /Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. CAP Carica ricoperta DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 59/2010. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n Data FIRMA (obbligatoria pena la nullità della comunicazione*) Allegare fotocopia valido documento d identità; se cittadini stranieri extracomunitari allegare anche la fotocopia del permesso di soggiorno Cognome Nome C.F. Data di nascita / / /Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. CAP Carica ricoperta DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 59/2010. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n Data FIRMA (obbligatoria pena la nullità della comunicazione*) Allegare fotocopia valido documento d identità; se cittadini stranieri extracomunitari allegare anche la fotocopia del permesso di soggiorno Cognome Nome C.F. Data di nascita / / /Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. CAP Carica ricoperta DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 59/2010. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n Data FIRMA (obbligatoria pena la nullità della comunicazione*) Allegare fotocopia valido documento d identità; se cittadini stranieri extracomunitari allegare anche la fotocopia del permesso di soggiorno Per ulteriori soggetti tenuti all autocertificazione (più di 3) fare copia del presente foglio

22 Il soggetto committente DICHIARA DI AVER COMPILATO LE SEGUENTI SEZIONI: Anagrafica Committente Sezione n. 1 Informazioni generali Sezione n. 2 Anagrafica soggetto esecutore Sezione n. 3 Concessione per occupazione suolo pubblico Sezione n. 4 Concessione per occupazione spazio all interno di edificio comunale Sezione n. 5 Viabilità e Polizia Locale Sezione n. 6 Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie Sezione n. 7 Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo - manifestazione temporanea (senza parere CCV) Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo - manifestazione temporanea (con parere CCV) Sezione n. 8 Sezione n. 9 Rappresentanza ai fini T.U.L.P.S. Sezione n. 10 Licenza/parere agibilità CCV (senza necessità di Licenza di esercizio Sezione n. 11 Impatto acustico (1/2) (2/2) Sezione n. 12 Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all interno dell evento su area pubblica Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all interno dell evento su area privata Sezione n. 13 Sezione n. 14 Spettacoli/manifestazioni itineranti su vie pubbliche Sezione n. 15 Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro Sezione n. 16 Tutela del Lavoro e scheda anagrafica imprese sub-affidatarie Sezione n. 17 Altri allegati Sezione n. 18 Autocertificazioni e dichiarazioni Sezione n. 19 Delegato per consegna/ritiro pratica e documenti inerenti Sezione n. 20 Dichiarazione della documentazione inserita nel CD ROM Sezione n. 21 Contatti per comunicazioni Sezione n. 22