sig.sindaco del Comune di Giugliano - Polizia Municipale

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1 marca da bollo 14,62 Euro RICHIESTA DI INSERIMENTO IN LICENZA COMUNALE DI RAPPRESENTANTE PER L ATTIVITA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE DA CONSEGNARE PER PROTOCOLLAZIONE IN DUE ESEMPLARI (Originale con bollo più una copia) al: sig.sindaco del Comune di Giugliano - Polizia Municipale Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (prov. ) il residente a Cap. in Via/Piazza n. Tel. Fax Eventuale recapito postale a cui si chiede di inviare le comunicazioni se diverso dal luogo di residenza: Comune Frazione Cap. Via/Piazza n. Codice Fiscale in nome e per conto della Società/Ditta Individuale (1) titolare dell autorizzazione annuale di esercizio dello spettacolo viaggiante n. rilasciata il C H I E D E

2 di essere rappresentato nell esercizio dello spettacolo viaggiante dal Signor/Signora: Cognome e Nome Nato/a a (prov. ) il residente a Cap. in Via/Piazza n. Tel. Fax codice fiscale cittadino italiano: si ( ) no ( ) (1) Amministratore Unico, Presidente Consiglio di Amministrazione, Socio Accomandatario ecc: in caso di: familiare specificare il grado di parentela: dipendente regolarmente assunto (nel caso in cui il dipendente non sia cittadino italiano specificare il paese di provenienza ed allegare fotocopia dell eventuale permesso di soggiorno): Eventuale recapito postale a cui si chiede di inviare le comunicazioni se diverso dal luogo di residenza: Comune Frazione Cap. Via/Piazza n. Codice Fiscale di essere a conoscenza che: - l insieme delle informazioni sotto fornite costituisce avviso dell avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della Legge 241/90 e successive modifiche:

3 Allega fotocopia del documento d identità: C.I. n. rilasciata dal Comune di in data valida fino al Altro (precisare tipo di documento ed estremi): in corso di validità. Giugliano lì (Firma del richiedente) DOVRANNO, INOLTRE, ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: - originale della licenza annuale per lo spettacolo viaggiante; - copia documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante - dichiarazione di accettazione da parte del rappresentante (come da modello C) - copia dell eventuale permesso di soggiorno del rappresentante (vedi modello C) Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

4 (Modello C) DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE RAPPRESENTANZA PER L ATTIVITA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE DA CONSEGNARE PER PROTOCOLLAZIONE IN DUE ESEMPLARI - (Originale più una copia) al: sig.sindaco del Comune di Giugliano - Polizia Municipale Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (prov. ) il residente a Cap. in Via/Piazza n. Tel. Eventuale recapito postale a cui si chiede di inviare le comunicazioni se diverso dal luogo di residenza: Comune Frazione Cap. Via/Piazza n. Codice Fiscale consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 21 Legge n. 241 del e art. 76 D.P.R. 445 del ) in caso di false dichiarazioni di A C C E T T A R E di rappresentare il Signore/la Signora titolare della Ditta Individuale

5 legale rappresentante della Società codice fiscale cittadino italiano: si ( ) no ( ) in caso di: familiare specificare il grado di parentela: dipendente regolarmente assunto (nel caso in cui il dipendente non sia cittadino italiano specificare il paese di provenienza ed allegare fotocopia dell eventuale permesso di soggiorno): DICHIARA DI NON ESSERE E/O AVERE ( ) riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione; ( ) sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; ( ) riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all Autorità; ( ) stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; ( ) ai sensi dell art. 3 D.L.vo n. 490 e ai sensi dell art. 5 del D.P.R n. 252 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575 per l ottenimento dell autorizzazione richiesta. Relativamente agli obblighi di istruzione dei figli (art. 12 Legge di P.S.) di avere () adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli;

6 () di non aver adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli in quanto: () non ha figli; () i figli non sono in età scolastica; di essere a conoscenza che: - l insieme delle informazioni sotto fornite costituisce avviso dell avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della Legge 241/90 e successive modifiche: Allega fotocopia del documento di identità: C.I. n. rilasciata dal Comune di in data valida fino al Altro (precisare tipo di documento ed estremi): in corso di validità. GIUGLIANO, lì (Firma del rappresentante) DOVRANNO, INOLTRE, ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: - copia documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; - copia dell eventuale permesso di soggiorno. Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.