Progetto presentato all Azienda Sanitaria Locale di Varese ...

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1 SCHEMA TECNICO PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI ai sensi della l.r. n. 23/99 Politiche regionali per la famiglia art. 4, comma 4 BIS interventi finalizzati a contrastare il fenomeno della violenza, anche sessuale e del maltrattamento delle donne ANNO 2005 Progetto presentato all Azienda Sanitaria Locale di Varese 1. Titolo del progetto.. 2. Chi presenta il progetto - Denominazione del soggetto giuridico proponente Codice Fiscale Partita IVA.... Cognome e nome del rappresentante legale del soggetto giuridico proponente. Indirizzo: Via..... n.... C.a.p. Località... (Provincia..) Telefono.Fax. 3. Soggetto proponente Il soggetto proponente dichiara che: 1 è iscritto ad uno dei seguenti registri: ex l.r.22/93 dalla data... ex l.r.28/96 dalla data... ex l.r.23/99 dalla data... ex l.r.16/93 dalla data...

2 2 nel proprio statuto è specificatamente individuata la finalità di agire a contrasto del fenomeno della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne (allegare estratto dello statuto) 3 relativamente al problema della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne, sta attualmente svolgendo sul territorio regionale il/i seguente/i progetto/i, intervento/i, programma/i: Titolo Territorio * Ambito di intervento ** Fonti di finanziamento * Segnare l ambito territoriale dell ASL e il Comune dove si svolge il progetto, l intervento, il programma ** Segnare il codice relativo ad uno dei seguenti ambiti di intervento: A promozione dell associazionismo femminile e dei gruppi di auto-mutuo aiuto a contrasto della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne; B informazione, sensibilizzazione e formazione relativamente al fenomeno della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne; C sostegno psicologico, educativo, sociale, sanitario e legale all interno dei programmi dei Centri di accoglienza e di ascolto e delle attività di gestione delle Case di accoglienza; D accompagnamento all autonomia (con esclusione di ogni forma assistenzialistica), con particolare riferimento a programmi finalizzati all inserimento lavorativo. E altro (specificare) 4. Il responsabile/referente dell attuazione del progetto: (è il responsabile della gestione del progetto e referente del medesimo. Pertanto potrebbe non coincidere con il rappresentante legale del soggetto proponente). Cognome e nome del responsabile/referente della gestione del progetto. Indirizzo: Via..... n.... C.a.p. Località... (Provincia..) Telefono.Fax. Titolo di studio: Professione:

3 5. Ambiti di intervento del progetto Barrare nella colonna ambito del progetto un solo ambito prescelto: Art.4, comma 4 bis : A promozione dell associazionismo femminile e dei gruppi di auto-mutuo aiuto a contrasto della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne ambito del progetto A B - informazione, sensibilizzazione e formazione relativamente al fenomeno della violenza, anche sessuale, e maltrattamento delle donne B C sostegno psicologico, educativo, sociale, sanitario e legale all interno dei programmi dei Centri di accoglienza e di ascolto e delle attività di gestione delle Case di accoglienza C D accompagnamento all autonomia (con esclusione di ogni forma assistenzialistica), con particolare riferimento a programmi finalizzati all inserimento lavorativo D - Il soggetto proponente ha presentato altri progetti, ai sensi del presente bando? 1 no 2 sì Se sì, quanti complessivamente? di cui: nella stessa ASL in altre ASL/Com. MI (specificare) : 6. Località destinataria degli interventi del progetto: Indirizzo della sede dove si prevede di realizzare le attività del progetto: breve descrizione della sede dove verrà realizzato il progetto:.

4 7. Popolazione destinataria del progetto E necessario indicare il numero di utenti/fruitori a cui si intende effettivamente erogare l intervento: Numero previsto di utenti/fruitori 1. Donne vittime di violenza, anche sessuale, e maltrattamenti _ _ _ _ 2. Tutta la popolazione _ _ _ _ 3. Operatori dei servizi: insegnanti, operatori sociali, ecc. (specificare) _ _ _ _ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 4. Adolescenti (15 18 anni) _ _ _ _ 5. Altro (specificare). _ _ _ _ Totale _ _ _ _ _ 8. Svolgimento del progetto Motivazioni (con esplicitazione del bisogno territoriale a cui il progetto intende rispondere): Obiettivi:.. Descrizione delle attività e dei tempi del progetto ( indicare sinteticamente le attività che si intende realizzare, le modalità di realizzazione nonché gli strumenti di realizzazione):

5 9. Piano delle verifiche intermedie e finali Sono previste occasioni di verifica delle attività del progetto? 1 no 2 sì Verifiche intermedie (tempi e modalità) Verifiche finali (tempi e modalità) Durata del progetto Durata complessiva del progetto in mesi _ _ Il progetto proseguirà oltre il periodo finanziato? 1 no 2 sì

6 11. Altri soggetti coinvolti nella realizzazione del progetto Indicare le collaborazioni attivate con altri soggetti (pubblici e/o privati) per la realizzazione del progetto solo se documentati da intese/accordi che devono essere allegati al presente schema (es.: delibere, convenzioni, protocolli di intesa, accordi di programma, lettere di intesa, ecc.) Collaborazioni attivate con: contatti attivati per la realizzazione del progetto Descrizione dell accordo allegato attestante gli impegni assunti per la realizzazione del progetto amministrazioni statali 1 amministrazioni regionali 2 amministrazioni provinciali 3 amministrazioni comunali 4 aziende sanitarie locali 5 aziende ospedaliere 6 uffici scolastici provinciali, istituzioni scolastiche, università 7 organismi di P.S. 8 autorità giudiziaria 9 cooperative sociali 10 associazioni di privato sociale/ organizzazioni di volontariato/ fondazioni imprese private enti religiosi/parrocchie 13 partiti / sindacati 14 altro (specificare... ) 15

7 12. ONERI FINANZIARI Nella seguente tabella ad ogni tipologia professionale/rapporto professionale è stato attribuito un codice numerico che permetterà di identificare la specifica funzione svolta all interno del progetto e, di conseguenza permetterà di esplicitare i costi relativi sia al personale retribuito che al lavoro volontario. Nella compilazione delle tabelle di cui alle pagine seguenti, è importante cercare di attribuire sempre la competenza, cercando di utilizzare il meno possibile la voce Altro, poiché nell elenco sono state considerate molte figure. TABELLA DEI CODICI PROFESSIONALI Operatori retribuiti Operatori volontari Coordinatore, responsabile del progetto Pedagogista / psicopedagogista Medico Educatore professionale (in possesso di laurea o qualifica reg.le) Assistente sociale Insegnante (di sostegno) Formatore, docente (specificare) Psicologo / psicoterapeuta Mediatore / mediatore familiare Consulente legale Operatore della sicurezza Infermiere professionale Consulente legale Sociologo Amministrativo Altro (specificare

8 Personale retribuito: compilare una riga per ogni operatore che si prevede di impegnare nel progetto, indicandone: il n di codice professionale (di cui alla precedente tabella), il n di ore previste, il costo orario ed il costo totale. Se una persona svolge più ruoli professionali all interno del progetto, va conteggiata ogni volta per ogni ruolo ricoperto con il codice corrispondente. Codice professionale N ore previste Costo orario previsto in (IVA inclusa) Costo totale in Totale (A) Stima del valore del personale volontario: compilare una riga per ogni volontario che si prevede di impegnare nel progetto, indicandone: il n di codice professionale (di cui alla precedente tabella), il n di ore previste, la stima del valore orario nonché la fonte su cui ci si è basati per effettuare la stima (contratti di lavoro, tabelle ASL, ecc.) Codice professionale N ore previste Stima del valore orario in Fonte tariffaria Stima totale in Totale (B)

9 Costo delle attrezzature Elenco attrezzature Costo previsto in (IVA inclusa) Stima del valore, se donazione, in Totale (C) (D) Spese di gestione (escluse le spese per interventi strutturali, di ammortamento mutui e manutenzione straordinaria) Elenco spese di gestione Costo previsto in (IVA inclusa) Stima del valore, se donazione, in Totale (E) (F) Altre spese Elenco altre spese Costo previsto in (IVA inclusa) Stima del valore, se donazione, in Totale (G) (H) Partecipazione ai costi a carico dell utenza TIPOLOGIA (es. rette, contributi, iscrizioni, assicurazione, ecc...) ENTRATA IN N UTENTI ENTRATA TOTALE IN TOTALE COMPLESSIVO (I)

10 13. ONERI FINANZIARI COMPLESSIVI riferiti al periodo finanziabile (max 12 mesi) COSTI VALORIZZAZIONI/ DONAZIONI Personale retribuito (A) Personale volontario (B) Attrezzature acquistate (C) Attrezzature donate (D) Spese di gestione (E) Attività gestionale (F) Altre spese (G) Altre donazioni (H) Totale Totale COSTO COMPLESSIVO (Totale costi + Totale valorizzazioni/donazioni)... ENTRATE PREVISTE Partecipazione ai costi a carico dell utenza (I) Sponsorizzazioni private Autofinaziamento (con risorse proprie) Totale (L) Valorizzazioni volontariato e donazioni Valorizzazione personale volontario (B) Donazione attrezzature (D) Donazione attività gestionale (F) Altre donazioni (H) Totale valorizzazioni (M) Cofinanziamento da altri Enti Pubblici (N) (specif. ) Cofinanziamento richiesto alla Regione (O) TOTALE FONTI DI COPERTURA DEL COSTO COMPL. (L+M+N+O) N.B.:La somma dei cofinanziamenti richiesti alla Regione e ad altri Enti Pubblici non può essere superiore al 70% del Costo Complessivo del progetto Il costo complessivo deve essere dello stesso importo del totale fonti di copertura del costo complessivo Data, Firma del legale rappresentante del soggetto proponente (firma leggibile) SPAZIO RISERVATO ALL ASL COFINANZIAMENTO REGIONALE ASSEGNABILE..

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