Questionario d ingresso per il servizio appartamenti in autonomia

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1 Questionario d ingresso per il servizio appartamenti in autonomia DATI ANANMESTICI Cognome: Nome: Nato/a a: il: Residenza: Comune: Provincia: via/piazza n c.a.p. Situazione pensionistica: Invalidità SI NO Percentuale: Assegno d accompagnamento: SI NO C.F. Tessera sanitaria N. : Patologia principale da cui è affetto: Composizione del nucleo familiare: Nome Grado di parentela Vivo Morto Età Abitazione della persona a cui fare riferimento Comune: Provincia: via/piazza n c.a.p. Tel. cell. Questionario ospite Revisione pag1 di 7

2 NOTIZIE DI CARATTERE GENERALE Ultima classe frequentata: nell anno Rapporti con i familiari Buoni Normali Pessimi Note: Periodi di tempo trascorsi lontano dalla famiglia: nessuno solo le vacanze con gli amici periodi di vita autonoma Note: Attualmente il tempo lo passa: a casa senza interessi a casa guardando la tv, leggendo e al pc a casa occupandosi delle faccende di casa studiando lavorando Note: ALIMENTAZIONE Cosa mangia abitualmente a: COLAZIONE: PRANZO: MERENDA: CENA: Ci sono cibi a cui è allergico o intollerante: SI NO Se si quali: Dichiara le sue preferenze: SI NO E autonomo nel mangiare: SI NO PARZIALMENTE: Deve essere imboccato/a: SI NO PARZIALMENTE: Si versa da solo le bevande: SI NO Cosa beve: O vino O acqua O caffè O the O altro: Quanto mangia: O molto O normale O poco Sa usare il bicchiere: SI NO Come deve essere il cibo: O tagliato O tritato O frullato Questionario ospite Revisione pag2 di 7

3 IGIENE PERSONALE alvo e diuresi Si reca autonomamente in bagno: SI NO Ha il controllo vescicale: SI NO Effettua la minzione ad orari fissi: SI NO Se si in quali orari:... Effettua il cateterismo vescicale estemporaneo: SI NO Se si in quali orari: Utilizza presidi per urinare quali uroguaine o altro: SI NO Ha il controllo anale: SI NO Con quale periodicità evacua:.. In quali orari: E tendenzialmente stitico: SI NO E tendenzialmente diarroico: SI NO Fa uso di lassativi o microclismi o clismi: SI NO In quali orari:.. Porta pannoloni per l incontinenza: SI NO Solo di notte: SI NO LIVELLO SENSORIALE Ha problemi a livello sensoriale (vista, udito, tatto, olfatto, gusto, sensibilità al doore): SI NO Se si quali: SFERA SESSUALE Ha problemi legati alla sfera sessuale: SI NO O erezione O fimosi O sterilità O altro Ha un ciclo regolare: SI NO Durante il ciclo soffre disturbi particolari: SI NO Questionario ospite Revisione pag3 di 7

4 IGIENE PERSONALE autonomia e dipendenza Quale autonomia ha nell igiene personale (doccia, bagno, igiene intima, igiene del viso, igiene delle altre parti del corpo): SONNO E VEGLIA Solitamente a che ora va a letto: Va accompagnato/a in camera? O si O no Necessita di assistenza per andare a letto o è autonomo? Si sveste da solo/a? O si O no Si addormenta subito? A che ora si alza abitualmente? Si sveglia da solo/a? Necessita di assistenza per alzarsi dal letto? Ha particolari abitudini prima di coricarsi? Ha particolari abitudini quando si sveglia al mattino? Come dorme? Soffre di insonnia? O si O no Assume sonniferi? O si O no Si sveglia di notte? O si O no In quali orari? Durante la notte ha bisogno di urinare? O si O no In quali orari? E sonnambulo/a? O si O no Questionario ospite Revisione pag4 di 7

5 COMUNICAZIONE Possiede un linguaggio verbale ma non comunica perché: O pronuncia solo poche parole O ha difetti di pronuncia O è timido O si isola O è afasico O altro Non possiede un linguaggio verbale e comunica con: O gesti O mimica facciale O altro Usa il computer? O si O no Chi lo/a comprende meglio? Come esprime il proprio dolore fisico? O verbalmente O toccandosi la parte dolorante O piangendo O urlando O altro COMPRENSIONE Capisce il linguaggio: O verbale O mimico O gestuale Ha una buona capacità di attenzione o si distrae facilmente? Memorizza con difficoltà? O si O no Che cosa memorizza più facilmente? Ricorda più facilmente fatti recenti o remoti? Sa leggere e scrivere? O si O no Quali scolarità possiede? DEAMBULAZIONE ED ORIENTAMENTO Deambula autonomamente? O si O no Necessita di assistenza nella deambulazione? Deambula con bastoni? O si O no Deambula con stampelle? O si O no Deambula con deambulatore? O si O no Questionario ospite Revisione pag5 di 7

6 Deambula con altri ausili: Sa fare le scale? O si O no Utilizza la carrozzina? O si O no La manovra autonomamente? O si O no Riesce a salirvi ed a scendervi autonomamente? O si O no La carrozzina deve essere spinta da una persona? O si O no Utilizza la carrozzina elettrica? O si O no E in grado di utilizzare autonomamente i mezzi pubblici di trasporto? O si O no E in grado di fare commissioni nei negozi in modo autonomo? O si O no Sa orientarsi al di fuori dal centro? O si O no Sa riconoscere il denaro? O si O no Sa utilizzarlo in modo appropriato? O si O no COMPORTAMENTI PARTICOLARI Ci sono comportamenti particolari da segnalare: SI NO O irascibilità O aggressività O fobie O manie O paure O altro. In quali circostanze manifesta questi comportamenti particolari:.. Nei confronti di chi manifesta questi comportamenti: TEMPO LIBERO Sa cantare: SI NO Sa suonare qualche strumento: SI NO Svolge qualche attività sportiva compatibile con la sua disabilità? O piscina O cavallo O palestra O atletica O altro. Assiste con piacere alle manifestazioni sportive? O si O no Assiste con piacere ai concerti? O si O no Questionario ospite Revisione pag6 di 7

7 Assiste con piacere agli spettacoli teatrali? O si O no Guarda la televisione? O si O no Che programmi preferisce : Partecipa a giochi di gruppo? O si O no Note: Eventuali patologie infettive: SCHEDA MEDICA Terapie in atto: Allergie : Si prega di allegare i documenti sanitari che ne attestino l anamnesi patologica prossima e remota Data Firma interessato In caso di impossibilità alla firma del richiedente: Firma di persona di fiducia Firma di chi ne fa le veci Firma per la direzione del servizio Questionario ospite Revisione pag7 di 7