SCHEDA VALUTAZIONE FAMILIARI OSPITI (SVFO)

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1 Gentile familiare Le chiediamo di compilare in ogni sua parte la scheda allegata per meglio conoscere le abitudini e le caratteristiche personali del Suo familiare. DATI DELL OSPITE Cognome Nome PARENTE DI RIFERIMENTO e compilatore della scheda n. Cognome Nome ABITUDINI E CARATTERISTICHE DELLA VITA ATTUALE ALIMENTAZIONE Orario pasti: colazione pranzo cena Eventuali merende: Abitudini alimentari: (colazione, pranzo, cena) Cibi non graditi: Cibi da evitare: Altri suggerimenti Allergie: Vino Si No Caffé Si No Mangia/beve: autonomamente e correttamente autonomamente con supervisione autonomamente con aiuto 1/5 M- contr-sgicdi - 03-schedafamiliari-rev0-apr10

2 con totale aiuto RITMO SONNO/VEGLIA Orario di addormentamento: Disturbi nel sonno notturno: Orario di risveglio: Riposo durante il giorno: Si No Per quanto tempo: MOBILITA (possibile più di una risposta) Deambula autonomamente Deambula autonomamente con ausili Bastone Trepiede Deambula con l aiuto di una persona Usa la carrozzina Autonomia all esterno Problemi nel fare le scale Esce da solo Esce solo accompagnato Quali luoghi frequenta: Cadute recenti: Episodi di smarrimento: Si No (se SI specificare le circostanze): Episodi di fuga: Si No (se SI specificare le circostanze): ABBIGLIAMENTO totale autonomia autonomia parziale aiuto totale togliere mettere togliere mettere togliere mettere 2/5 M- contr-sgicdi - 03-schedafamiliari-rev0-apr10

3 Camicia/giacca/pullover Gonna/pantaloni Biancheria intima Lacci/ganci/bottoni Calze/calzini/scarpe ABITUDINI IGIENICHE Bagno Lavatura Capelli Autonomia: In Casa Problemi: Totalmente autonomo Parziale aiuto Totale aiuto Oppositività Problemi: Parrucchiera/Barbiere Igiene Quotidiana Lavatura viso Lavatura mani Igiene intima Pulizia denti/protesi tot. Autonomo parziale aiuto totale aiuto USO SERVIZI IGIENICI (possibile più di una risposta) Continenza Totale Incontinenza urinaria episodica Incontinenza urinaria permanente Incontinenza fecale episodica Incontinenza fecale permanente Incontinenza totale Pannoloni (se SI specificare il tipo): Catetere (se SI indicare eventuali problemi): Uso WC Regolarmente Si No Autonomia Totale Su suggerimento 3/5 M- contr-sgicdi - 03-schedafamiliari-rev0-apr10

4 Aiuto parziale Aiuto totale INTERESSI ABITUDINI - HOBBIES conversazione gioco a carte televisione lettura libri giochi di società (tombola) cucito/maglia lettura giornali/riviste bocce/biliardo ecc. cucina musica giardinaggio/orto fai da te ballo passeggiate/gite pittura/collage canto cinema/teatro scrittura preghiera/funz.religiose lavori di casa (quali): CAPACITA ESPRESSIVE Usa sempre lo stesso tono di voce Si No Parla a voce alta o bassa Si No Tende a ripetere le stesse frasi o parole Si No Tende a mangiare le parole Si No Parla in dialetto Si No Perde il filo del discorso Si No Risponde alle domande con brevi frasi o con monosillabi (es. sì-no) Si No Tende ad inventare alcune parole Si No Il linguaggio è rallentato o veloce Si No Il linguaggio è completamente incomprensibile Si No Si blocca, tartaglia, balbetta e pronuncia male le parole Si No È in grado di comprendere ciò che viene detto Si No È in grado di leggere/scrivere Si No Con chi comunica prevalentemente (familiari, amici, etc.)? Di cosa gli/le piace parlare? 4/5 M- contr-sgicdi - 03-schedafamiliari-rev0-apr10

5 CAPACITA COMUNICATIVE Chiede Si No Ascolta Si No Interrompe la comunicazione Si No Si distrae con facilità Si No Risponde solo su sollecitazione Si No Si altera, è aggressivo Si No Ha una iniziativa ridotta, è apatico Si No Presenta agitazione Si No Tocca fisicamente l interlocutore Si No È riservato, tende a non parlare di sé Si No Gradisce le visite Si No Altro: Data di compilazione della scheda: Firma del compilatore: 5/5 M- contr-sgicdi - 03-schedafamiliari-rev0-apr10