N. REP. Castiglione delle Stiviere, lì SPETT.LE DITTA

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1 N. REP. Castiglione delle Stiviere, lì SPETT.LE DITTA Il sottoscritto nato a il e residente in C.F./ P.IVA con la presente chiede la fornitura dell acqua potabile nel fabbricato di sua proprietà sito in Castiglione delle Stiviere in Via n. per uso Reso edotto delle norme vigenti in materia di regolamento per la gestione dell acquedotto, approvato con delibera di C.C. n 60 del , conferma la richiesta della fornitura e all uopo domanda: A) Che gli venga installato a nolo, un contatore di millimetri/ pollici: nello stabile sopra citato. B) Versa una cauzione pari a Euro 26,00 a titolo di garanzia sui consumi; detta cauzione è infruttifera e commisurata all entità della fornitura. La Società in caso d insolvenza dell utente, potrà compensare con tale cauzione i propri crediti, fatta salva ogni altra azione derivante dal contratto e dalla legge. L importo della cauzione verrà restituito o conguagliato per compensazione, a seguito della risoluzione del contratto di fornitura. C) Corrisponderà la somma semestrale relativa al nolo del contatore oltre a tutte le altre spese annesse e cioè: consumo da 0 a 30 mc/a Euro consumo da 31 a 200 mc/a Euro consumo oltre 200 mc/a Euro uso allevamento animali Euro

2 D) Prende atto che la presente concessione ha la durata dell anno solare e si rinnova per tacito consenso ove non venga disdetta per iscritto dal concessionario almeno 30 giorni prima della scadenza. In caso di cambio l utente, avviserà la Società, cosi come stabilito dall Art.3 del Regolamento per la gestione dell acquedotto. E) Tutte le spese per il presente contratto, bolli, tasse, diritti ed ogni altra annessa e dipendente sono a Suo totale carico. IL RICHIEDENTE F.to Dichiara di aver preso visione del regolamento generale per la gestione dell acquedotto, di averlo esaminato e di accettarlo in ogni sua parte, in particolare dichiara di conoscere e di approvare ai fini dell Art C.C. le clausole di cui ai punti PER ACCETTAZIONE Il Richiedente F.to SPAZIO RISERVATO ALLA SOCIETA TELEFONO: SUL TUBO: APPARTAMENTO DA AFFITTARE: TRASFERIRA RESIDENZA: RECAPITO FATTURA: SUL POSTO

3 Io sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, nonché di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. n.445 del DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA che gli identificativi dell immobile urbano, di cui all art. 3 del Decreto del Ministro delle finanze n. 28 del 2/1/1998, sono i seguenti: COMUNE AMMINISTRATIVO CASTIGLIONE DELLE STIVIERE INDIRIZZO : EDIFICIO: SCALA: PIANO: INTERNO: COMUNE CATASTALE CASTIGLIONE DELLE STIVIERE SEZIONE URBANA FOGLIO: PARTICELLA: SUBALTERNO: Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003: I dati personali raccolti saranno trattati, anche per strumenti informatici, a fine dell acquisizione da parte della società che stipula il contratto di utenza; Il conferimento dei dati è finalizzato alla successiva comunicazione all anagrafe tributaria dei dati catastali che individuano in maniera univoca gli immobili presso i quali sono erogati pubblici servizi; Che tali dati potenziano il patrimonio informativo a disposizione degli organismi preposti ai controlli fiscali, per una maggiore proficuità delle azioni di prevenzione e contrasto all evasione; Che i dati dichiarati sono stati desunti dagli atti del catasto edilizio urbano o dal catasto terreni e rilevabile dalla consultazione degli atti medesimi. Il Richiedente F.to

4 La Società INDECAST srl di Castiglione delle Stiviere vista la suesposta domanda dietro versamento della somma di Euro 85,80 CONCEDE A titolo precario al Sig. nato a il e residente in l installazione del contatore richiesto, alle condizioni di cui al regolamento generale per la gestione dell acquedotto, approvato con delibera di C.C. n. 60 in data Castiglione delle Stiviere, lì

5 IL SOTTOSCRITTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA NATO A IL RESIDENTE A VIA Ammonito sulle pene previste dal Codice Penale in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la Sua personale responsabilità DICHIARA Ai sensi della Legge 28 febbraio 1985 n. 47 e successive modificazioni ed integrazioni, per conto di Nella sua responsabilità di PROPRIETARIO LOCATORE COSTRUTTORE TECNICO Dell immobile sito in Castiglione delle Stiviere, Via Che il suddetto fabbricato, oggetto della domanda di somministrazione di acqua è in possesso della Concessione edilizia n. rilasciata dal Comune di Castiglione delle Stiviere il Letto, confermato e sottoscritto La suestesa dichiarazione è stata resa avanti a me funzionario incaricato dal Direttore Tecnico della INDECAST srl, Società concessionaria del Servizio di Acquedotto dal Sig. Identificato documento: mediante La cui sottoscrizione è autentica ed apposta in mia presenza. Castiglione delle Stiviere, IL FUNZIONARIO INCARICATO Rilasciato in carta libera per uso consentito dalla legge