Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... recapito telefonico...

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1 COMUNE DI FRUGAROLO (Provincia di Alessandria) Via Cavour, FRUGAROLO (AL) - P.IVA Tel. 0131/ Fax 0131/ comunefrugarolo@tin.it PEC: protocollo.frugarolo@cert.ruparpiemonte.it Al Comune di Frugarolo Ufficio Tecnico Via Cavour n Frugarolo (AL) OGGETTO: Richiesta di attestazione di idoneità alloggiativa ai sensi L. 40/98 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... recapito telefonico... in qualità di: proprietario conduttore comodatario usufruttuario ospite residente in... (Prov... ) via/piazza... n.... titolare passaporto/carta identità N... rilasciata da... CHIEDE Ai sensi della Legge 40/98 e s.m., il rilascio dell attestato di idoneità alloggiativa relativamente all unità immobiliare posta nel Comune di Frugarolo (AL), Via... n... Scala.. Interno.. Piano. L alloggio è di mq.. ed è già abitato da n... persone comunicazioni accetto che eventuali comunicazioni possano essere indirizzate presso la seguente e- mail: INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 L. 196/2003: I dati raccolti dall Amministrazione procedente sono conservati e trattati mediante strumenti manuali e informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ai sensi delle disposizioni della L. 196/03 e s.m.i. e utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente. Data... Firma... DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA PRESENTE DOMANDA: 1. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà compilata dal proprietario o conduttore o comodatario o usufruttuario - Mod. A; 2. Fotocopia di un documento di identità valido con foto ben visibile del dichiarante; 3. Le persone non proprietarie di abitazione devono allegare alla domanda, la disponibilità dell alloggio presentando: copia contratto d affitto, dichiarazione di utilizzo, comodato d uso, ecc. 4. Fotocopia della planimetria dell'abitazione, rilasciata dal Catasto, non ridotta e con l'indicazione della scala o planimetria in scala redatta e firmata da un tecnico abilitato all esercizio della professione; 5. Dichiarazione della motivazione della richiesta dell attestato da parte dello straniero- Mod. B; 6. copia del permesso o carta di soggiorno o documento di riconoscimento dello straniero; 7. 15,00 (diritti di segreteria comunali da produrre all atto del ritiro dell attestato di Idoneità Alloggiativa); 8. Cessione Fabbricato (portare anche originale da esibire) 9. In caso di emersione lavoro allegare fotocopia della domanda rilasciata dal Ministero dell Interno Dipartimento per le libertà civili e l immigrazione L attestazione sarà rilasciata entro 30 (trenta) giorni dalla data di presentazione della domanda completa della documentazione sopra richiesta. Per le domande che risulteranno incomplete, non sarà effettuato il protocollo, ne rilasciata l attestazione di idoneità alloggiativa.

2 Modello A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÁ (art. 47 DPR n 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto/a C.F nat.. a... il. residente a.. via/piazza n.. In qualità di: proprietario conduttore comodatario usufruttuario dell appartamento posto in via/piazza.... n.. int. n.. piano del Comune di Frugarolo (AL), in cui alloggia il Sig in qualità di: ospite altro (specificare).. al fine della richiesta dell attestato di idoneità alloggiativa e sotto la propria responsabilità DICHIARA QUADRO 1A DESCRIZIONE APPARTAMENTO - che l appartamento sopra riportato ha le seguenti caratteristiche: Descrizione Superficie mq. Altezza soffitto Finestre Cucina SI NO Pranzo/Soggiorno SI NO Soggiorno/angolo cottura SI NO 1a stanza SI NO 2a stanza SI NO 3a stanza SI NO 4a stanza SI NO 5a stanza SI NO 6a stanza SI NO 7a stanza SI NO 8a stanza SI NO Ingresso SI NO disimpegno SI NO 1 Servizio Igienico SI NO 2 Servizio Igienico SI NO 3 Servizio Igienico SI NO Ripostiglio SI NO TOTALE mq. Dati catastali: Sez Foglio Part. Sub

3 QUADRO 2A - POSSESSO APPARTAMENTO DA COMPILARE SE PROPRIETARIO 2A possesso appartamento DA COMPILARE SE PROPRIETARIO di essere titolare del seguente diritto (1) sull'immobile sito in Frugarolo (AL), in via/piazza n. int. palazzina piano come risulta da apposito atto (2) di: stipulato presso il Notaio Rep. N. del di essere titolare del diritto: per l'intero; per la quota di che sull immobile oggetto dell intervento non sussistono diritti di terzi In caso di esistenza di altri soggetti titolari del diritto di proprietà, usufrutto, ecc. indicarne le generalità nel prospetto sotto riportato: 1) 2) 3) QUADRO 3A DA COMPILARE SE PERSONA NON PROPRIETARIA QUADRO 3A - DA COMPILARE SE PERSONA NON PROPRIETARIA a dimostrazione della disponibilità dell alloggio si allega copia del (specificare come riportato nella domanda al punto 3).... (1) Indicare il titolo legittimante (ad es diritto di proprietà, usufrutto). (2) Specificare la tipologia dell'atto (ad es.: contratto di compravendita, donazione, titolo successorio, ).

4 QUADRO 4A DICHIARAZIONE DI OSPITALITA - di ospitare nell appartamento sito nel Comune di Frugarolo (AL) in via/piazza n. int. piano di cui è: proprietario conduttore comodatario usufruttuario la/le persona/e sotto riportata/e: Cognome Nome Nato a Il Stato cittadinanza - che l alloggio suddetto di mq. è già abitato da n. persone. Per i minori di anni 14, al seguito di uno dei genitori, è prevista una disciplina specifica all art. 29 del T.U. 286/98 e pertanto un minore di anni 14 può essere inserito nell alloggio idoneo per il suo nucleo familiare senza considerare la sua presenza qualora vi sia il consenso del proprietario dell alloggio. QUADRO 5A DICHIARAZIONE DI STATO DEI LUOGHI che l immobile è legittimato urbanisticamente con concessione edilizia/permesso di costruire/condono edilizio/ agibilità n...del...(in alternativa dichiarazione asseverata da Tecnico abilitato circa i requisiti di agibilità ed igienico sanitari) che l alloggio sito in via/piazza non ha subito nessuna variazione planimetrica. INOLTRE DICHIARA di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; di essere consapevole che qualora da un controllo come previsto dall art. 71 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato come previsto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000; di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della legge 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data.. RIEPILOGO QUADRI COMPILATI barrare le caselle interessate Firma del Dichiarante. AVVERTENZA: l'amministrazione procedente effettuerà idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse. Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 28/12/2000 n. 445).

5 Modello B Dichiarazione a cura dello straniero DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÁ (art. 47 DPR n 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... di nazionalità al fine di richiedere alla Questura di Alessandria il: Ricongiungimento familiare con il coniuge (Nome e Cognome e data di nascita) Ricongiungimento familiare con n. figli minori (Nome e Cognome e data di nascita) Carta di soggiorno Rilascio permesso di soggiorno Rinnovo del Permesso di soggiorno Procedura di regolarizzazione di colf o badanti (inserire il nominativo del cittadino extracomunitario..., allegando la richiesta di regolarizzazione rilasciata dal Ministero dell'interno) Altro... al fine della richiesta dell attestato di idoneità alloggiativa e sotto la propria responsabilità DICHIARA - che ha l alloggio nell appartamento sito in Frugarolo (AL), via/piazza.... n..palazzina scala interno..piano.. ; che il suddetto appartamento è di mq. ed è già abitato da n...persone; di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; di essere consapevole che qualora da un controllo come previsto dall art. 71 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato come previsto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000; di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della legge 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Inoltre si allega copia della Licenza Edilizia/Concessione Edilizia/Permesso di Costruire/Condono Edilizio/Agibilità od in alternativa relazione asseverata di un tecnico abilitato ed iscritto all'albo che attesti i requisiti necessari al fine dell'agibilità della residenza. Data... Firma...