RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA DELL ALLOGGIO E DI CONFORMITA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI

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1 AL COMUNE DI LOCATE DI TRIULZI via Roma Locate di Triulzi RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA DELL ALLOGGIO E DI CONFORMITA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome Codice Fiscale nato/a a il nazionalità residente in prov. via civ. Tel. Cell. Carta d identità/passaporto n. rilasciato da il CHIEDE il rilascio del certificato di idoneità e di conformità ai requisiti igienico sanitari dell alloggio di cui ha la disponibilità in qualità di (barrare la casella corrispondente) Proprietario Locatario Comodatario o messo a disposizione dal datore di lavoro Altro (specificare) e sito in Via civ. scala piano interno identificata catastalmente al N.C.E.U. nel seguente modo: Foglio Mappale Subalterno A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della propria responsabilità penale che assume nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti ai sensi dell art. 481 del Codice Penale e dell art. 76 del T.U. approvato con D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, 1

2 DICHIARA che attualmente l alloggio è occupato da n. componenti il nucleo familiare e da n. persona/e ospitate (solo se ricorre il caso), e viene richiesto per (barrare la casella corrispondente) Ricongiungimento familiare (D.Lgs. n. 286/98, art. 29 D.P.R. n. 394/99, artt. n. 5 e 6) Rilascio carta di soggiorno per familiari a carico (D.Lgs. n. 286/98, art. 9 D.P.R. n. 394/99, art. 16) Accesso al mercato del lavoro (prestazione di garanzia DLgs. n. 286/98, art. 23 del D.P.R. n. 394/99, art. 34) Chiamata nominativa lavoratori domestici (Circol. Min. Lavoro n. 55 del 28/07/2000) Visto per l ingresso al seguito (D.P.R. n. 394/99, art. 5) Contratto di soggiorno per lavoro subordinato (D.Lgs. n. 286/98, art. 5 bis) Altro (specificare) della/e seguente/i persona/e: 1) Cognome Codice Fiscale nato/a a il nazionalità rilasciato da il 2) Cognome Codice Fiscale nato/a a il nazionalità rilasciato da il 3) Cognome Codice Fiscale nato/a a il nazionalità rilasciato da il 2

3 4) Cognome Codice Fiscale nato/a a il nazionalità, rilasciato da il Allega ai fini dell identificazione personale fotocopia della carta di identità (numero). (data di rilascio e scadenza). Letto, confermato e sottoscritto Data... Firma del dichiarante

4 Si allega la seguente documentazione obbligatoria: Fotocopia della planimetria catastale dell alloggio o elaborato grafico, in scala Fotocopia dell atto di compravendita registrato (se proprietario) o contratto di locazione valido e registrato (se locatario), contratto di comodato d uso valido e registrato per contratti di affitto rinnovati: copia dei versamenti della tassa di registro Fotocopia di: Carta di identità se cittadino italiano o comunitario, in corso di validità Passaporto (comprensivo della pagina riportante il visto d ingresso), in corso di validità Permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario, in corso di validità Permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo, in corso di validità Codice fiscale Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Allegato A) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Allegato B), in alternativa stato di famiglia rilasciato dal Servizio Anagrafe del Comune di Locate di Triulzi Fotocopia della dichiarazione di ospitalità effettuata all Autorità locale di P.S. ai sensi dell art. 7 del T.U. sull Immigrazione (solo qualora sussista la presenza di persona/e ospitata/e) RICEVUTA DEL VERSAMENTO DI EURO 25,00 DA EFFETTUARSI PRESSO LA BANCA INTESA SAN PAOLO DI LOCATE DI TRIULZI TESORERIA COMUNALE LA MANCANZA DI UNO DEI SOPRAINDICATI DOCUMENTI NON DARÀ LUOGO AL RILASCIO DELL ATTESTAZIONE. Data. Il Richiedente Informativa Privacy Ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune di Opera, anche attraverso l inserimento in banche dati e l elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Opera, nella persona del legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore competente per materia. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le esclusive finalità istituzionali. Firma... 4

5 Allegato A) DA COMPILARSI A CUIRA DEL PROPRIETARIO DELL ALLOGGIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA (Art del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a il di cittadinanza residente a prov. ( ) in via n. Codice fiscale in qualità di PROPRIETARIO dell unità immobiliare sita nel Comune di Locate di Triulzi in via n. piano interno ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Comune di Locate di Triulzi al Foglio Mappale Subalterno Consapevole di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e consapevole della responsabilità penali a cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso e esibizione di atti falsi o concernenti dati non rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità DICHIARA CHE L ALLOGGIO DI CUI SOPRA rispetta l'altezza di 2,70 ml. per i locali di abitazione e gli altri i requisiti previsti dal Regolamento d'igiene e dal D.M. del 1975 ha i locali dotati di finestre apribili che assicurano i requisiti prescritti dal Regolamento d'igiene, in relazione all'anno di costruzione dell'edificio è dotato di idoneo impianto di riscaldamento, di acqua potabile e acqua calda, di gas, di energia elettrica, e che l'immobile è collegato alla fognatura comunale in caso di riscaldamento autonomo o di scaldabagno a gas, il locale dove è installato l apparecchio è idoneo, e l apparecchio è dotato di scarico dei fumi all esterno non è alloggio improprio, e cioè l'alloggio non si trova in sottotetto, seminterrato o piano interrato, rustico, box non presenta condizioni di degrado, e rispetta idonee condizioni di salubrità, igiene e sicurezza di tutti gli ambienti e di tutti gli impianti ivi installati, e i requisiti previsti dalla normativa vigente è dotato di servizio igienico proprio e incorporato nell'alloggio e dotato di 4 apparecchi sanitari (wc, bidet, lavabo e doccia/vasca), con finestra (o con ventilazione forzata se cieco) allacciato alla rete idrica ed alla fognatura nera è dotato di cucina o angolo cottura proprio, con finestra apribile e (in caso di uso di gas) di foro di ventilazione permanente verso l esterno, di piano cottura e di cappa di aspirazione sopra i fornelli non presenta tracce di umidità e muffa o altri elementi che possano pregiudicare la salubrità degli ambienti risulta in possesso della dichiarazione di conformità dell impianto elettrico, sottoscritto dall installatore abilitato, iscritto alla Camera di Commercio. risulta in possesso della dichiarazione di conformità dell impianto idricosanitario/riscaldamento/adduzione gas, sottoscritto dall installatore abilitato, iscritto alla Camera di Commercio. IL RICHIEDENTE È INFORMATO ED È CONSAPEVOLE CHE SOTTO LA SUA RESPONSABILITÁ L'ALLOGGIO DEVE MANTENERE I REQUISITI DI IGIENE, SANITA' E SICUREZZA DICHIARATI. Allega ai fini dell identificazione personale fotocopia di carta di identità. (numero). (data di rilascio e scadenza). Letto, confermato e sottoscritto Data... Firma del dichiarante

6 (Allegato B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA (Art del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a il di cittadinanza residente a prov. ( ) in via n. Codice fiscale in qualità di PROPRIETARIO/LOCATARIO/COMODATARIO dell unità immobiliare sita nel Comune di Locate di Triulzi in via n. piano interno ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Comune di Opera al Foglio Mappale Subalterno Consapevole di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e consapevole della responsabilità penali a cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso e esibizione di atti falsi o concernenti dati non rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità DICHIARA CHE L ALLOGGIO DI CUI SOPRA è attualmente occupato, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone di cui si indicano di seguito le generalità: 1) Cognome/Nome 2) Cognome/Nome 3) Cognome/Nome 4) Cognome/Nome Allega ai fini dell identificazione personale fotocopia della carta di identità (numero). (data di rilascio e scadenza). Letto, confermato e sottoscritto Data... Firma del dichiarante