SEZIONE B - APERTURA PER SUBENTRO IN ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE Comune di Dego Fraz./Loc. CAP Via Corso P.zza n.

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1 Al C O M U N E di = DEGO = Oggetto: DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA PER IMPIANTO DI PANIFICIO (art. 4 del D.L , n. 223, convertito con modificazioni dalla L , n. 248) Il/La sottoscritt Nat a il Residente in Via C.F.:, in qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta, con sede in Via P.I.: iscritt alla C.C.I.A.A. di in data con il n. che darà inizio alla seguente attività: A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO S E G N A L A ai sensi dell art. 19 della L. 241/1990 B - APERTURA PER SUBINGRESSO IN ESERCIZIO ESISTENTE C - TRASFERIMENTO ESERCIZIO ESISTENTE D - TRASFORMAZIONE ESERCIZIO ESISTENTE E - CESSAZIONE DELL ATTIVITA SEZIONE A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO INDIRIZZO DEL NUOVO ESERCIZIO Via Corso n. SEZIONE B - APERTURA PER SUBENTRO IN ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE

2 SUBENTRERA ALL IMPRESA Denominazione SEZIONE C - TRASFERIMENTO ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE DA TRASFERIRE L ESERCIZIO SARA TRASFERITO ALL INDIRIZZO SEZIONE D - TRASFORMAZIONE ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE SUBIRA LE SEGUENTI TRASFORMAZIONI (per trasformazione deve intendersi qualsiasi variazione ripetto a quanto contenuto nell autorizzazione sanitaria e relativi allegati) SEZIONE E - CESSAZIONE DELL ATTIVITA INDIRIZZO DELL ESERCIZIO CESSA LA PROPRIA ATTIVITA DAL / / PER: Trasferimento in proprietà o gestione dell impresa a (specificare) Chiusura definitiva dell esercizio DICHIARA ALTRESI - di essere a conoscenza del fatto che, in applicazione dell art. 19 della Legge 241/90 come modificato dalla Legge 15/2005 e 80/2005, l attività di cui sopra potrà essere iniziata dalla data di presentazione della presente dichiarazione, previa comunicazione di effettivo inizio; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito dei procedimenti per i quali la presente dichiarazione viene resa;

3 - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 ad oggetto Codice delle Leggi antimafia, - che sono stati compilati ed allegati: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE ACCETTAZIONE nomina responsabile attività produttiva; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO NOTORIETA attestante l idoneità dell esercizio sotto i profili antincendio, sicurezza e conformità degli impianti, staticità dell edificio; N. DICHIARAZIONI DI AMMINISTRATORI E SOCI; PLANIMETRIA DEI LOCALI, in scala adeguata, sottoscritta da tecnico abilitato, indicante la destinazione dei singoli vani e la loro superficie. Data IL DICHIARANTE N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta in In relazione alla presente SCIA sono allegati i seguenti documenti: o autorizzazione sanitaria, in merito ai requisiti igienico-sanitari; o autorizzazione alle emissioni in atmosfera; o agibilità dei locali o documenti tecnici illustrativi della struttura e dell attività

4 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Il/La sottoscritt, nat a il, nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa sopra indicata, consapevole delle responsabilità, anche penali, che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché del fatto che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione D I C H I A R A (barrare i quadratini che interessano in relazione alla compilazione delle Sezioni interessate) che il responsabile dell attività produttiva del panificio è il sig. Sezioni, nato a A e B il, in qualità di 2 che accetta come da dichiarazione allegata Sezioni A e B che la Società è stata costituita con atto stipulato in forma pubblica con scrittura privata autenticata notaio di in data repertorio ed è composta dai seguenti soci e amministratori: Cognome e nome Data nascita Carica o qualifica Indicare la posizione professionale della persona rispetto all impresa (esempio: titolare, socio operante, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.)

5 che il trasferimento dell azienda per atto tra vivi o a causa di morte ha avuto luogo per i seguenti motivi: trasferimento in proprietà per: compravendita donazione trasferimento del godimento per: affitto comodato costituzione di usufrutto con contratto stipulato: in forma pubblica con scrittura privata autenticata notaio di in data repertorio Sezione B trasferimento per successione a causa di morte titolare deceduto data del decesso eredi: trasferimento per fallimento Decreto di trasferimento del Tribunale di Fall. N. rep. del altro titolo (specificare ed indicare gli estremi del titolo) Sezioni A-B C-D Che l esercizio, così come risulta nella pianta planimetrica allegata alla presente, rispetta le vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia ed urbanistica, con particolare riferimento a quelle sulla destinazione d uso degli edifici, nonché quelle in materia ambientale (scarichi idrici, rumore, emissioni in atmosfera, ecc.) di prevenzione e sicurezza Data FIRMA N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta in

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 del DPR , n. 445) Il/La sottoscritt, nat_ a il residente in Via C.F.: D I C H I A R A di avere accettato la nomina di responsabile dell attività produttiva del panificio Dego Via di cui è titolare l Impresa, con il compito di assicurare, nell esercizio dell attività, l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito (art. 2 del D.L. n. 223/2006, convertito in legge n. 248/2006). Data FIRMA N.B.: Ai seni dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta in

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritt, nat a Il, residente in Via In qualità di tecnico incaricato, iscritto all Ordine/Collegio/Albo dei al n. della Provincia di, in relazione all esercizio dell attività di Panificio svolta dall impresa con sede in Via consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A che l immobile sito in Dego Via, n., distinto al NCT di Dego. al foglio, mappali, sub E IDONEO all esercizio dell attività di panificio sotto i seguenti profili: - antincendio, in quanto gli impianti, le strutture, le attrezzature e le opere di finitura sono state realizzate, installate e poste in opera in conformità alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi; - sicurezza e conformità degli impianti, in quanto gli stessi risultano essere stati eseguiti in conformità a quanto stabilito dalla legge n. 46/1990 come risulta dalle relative dichiarazioni in possesso dell impresa; - staticità dell edificio per l uso richiesto. Dego, lì IL TECNICO N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta in

8 DICHIARAZIONE DI AMMINISTRATORI E SOCI (solo per le Società) Il/La sottoscritt, nat a il, residente in Via, di cittadinanza C.F.: consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 nonché del fatto che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione D I C H I A R A che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011, ad oggetto Codice delle Leggi antimafia (1) Data FIRMA N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta in (1) Ai sensi dell all. 5 al D.Lgs. 490/1994, la dichiarazione va presentata, a seconda delle differenti forme d impresa, in generale per le seguenti persone: - per le società in nome collettivo: tutti i soci; - per le società in accomandita semplice e in accomandita per azioni: i soci accomandatari; - per le società per azioni, le soc. a responsabilità limitata e le soc. cooperative: il leg. rappr. e tutti i membri del consiglio di amministrazione.