FAC-SIMILE LETTERA DI CANDIDATURA su carta intestata

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1 Prot. n. Cod. Ente FAC-SIMILE LETTERA DI CANDIDATURA su carta intestata Bollo vigente Alla GIUNTA REGIONALE DEL VENETO Direzione Istruzione Fondamenta Santa Lucia Cannaregio Venezia Domanda di candidatura per la costituzione degli Istituti Tecnici Superiori (ITS) Il/la Sottoscritto/a.nato/a a......( ) il, residente in..., CAP Comune ( ) in qualità di Legale Rappresentante dell Istituto CAP Comune di...( ) CHIEDE di partecipare in qualità di soggetto proponente alla selezione delle candidature per la costituzione dell ITS denominato:. Allega, quale parte integrante alla presente domanda: Formulario (allegato C); Schede di partecipazione all ITS di cui agli allegati D, E, F, G, H da compilarsi a cura di ciascun partecipante; Dichiarazione di impegno dei soggetti che si candidano per la costituzione del la Fondazione ITS (al legato L) ; Riepilogo del partenariato della Fondazione ITS (allegato I) ; Copia di documento di identità del rappresentante legale del soggetto proponente. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76, del DPR 445/00. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente a mezzo posta. Il Legale Rappresentante (firma in originale) INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali Tutti i dati personali di cui l Amministrazione venga in possesso in occasione dell espletamento del presente procedimento, verranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali. La relativa Informativa è parte integrante dell avviso pubblico emanato dalla amministrazione cui è indirizzata la domanda.

2 FORMULARIO DELLA DOMANDA Alla Direzione Istruzione Regione Veneto CANDIDATURA PER LA COSTITUZIONE DELL ISTITUTO TECNICO SUPERIORE (ITS) DENOMINATO: FORMULARIO DELLA DOMANDA ISTITUTO SCOLASTICO PROPONENTE: ISTITUTO TECNICO ISTITUTO PROFESSIONALE ISTITUTO ISTRUZIONE SUPERIORE Ragione Sociale / Denominazione dell Istituto Indirizzo sede Comune Prov Indirizzo di studio riferibile all ambito settoriale per cui ci si candida (specificare) FONDAZIONE ITS: A) SEDE DELLA FONDAZIONE ITS Sede individuata per la Fondazione ITS Indirizzo sede N. civico CAP Comune Provincia A.1) CARATTERISTICHE IN TERMINI DI FUNZIONALITA ALLO SVOLGIMENTO DELLE DIVERSE ATTIVITA B) SEDE/I INDIVIDUATA/E PER LE ATTIVITA FORMATIVE (SE NON COINCIDENTI CON LA SEDE DELLA FONDAZIONE ITS) B.1) CARATTERISTICHE IN TERMINI DI FUNZIONALITA PER LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA FORMATIVE NELLE SEDI NON COINCIDENTI CON LA SEDE DELLA FONDAZIONE

3 SCHEDA ANAGRAFICA ISTITUTO SCOLASTICO S ch eda 1 / ISTITUTO SCOLASTICO: (da compilarsi obbligatoriamente da parte dell Istituto scolastico proponente e da ripetere da parte di altri eventuali istituti scolastici partecipanti al partenariato) Ragione Sociale / Denominazione Partita IVA Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica Dirigente scolastico Telefono (n. diretto) Cognome Nome 1.1 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE CHE SARANNO RESE DISPONIBILI PER LA COSTITUZIONE DEL 1.2 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE UMANE RESE DISPONIBILI PER LA FONDAZIONE ITS 1.3 ESPERIENZA PREGRESSA NELLA REALIZZAZIONE DI PERCORSI IFTS Riferimenti progettuali: anno di realizzazione, figura professionale, durata, composizione del partenariato. Specificare se in qualità di scuola capofila 1.4 ESPERIENZA PREGRESSA NELL ATTUAZIONE DI MISURE PER L INTEGRAZIONE DEI SISTEMI FORMATIVI NELL AMBITO DEGLI IFTS

4 SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA FORMATIVA Scheda 2/ ENTE DI FORMAZIONE: (da compilarsi obbligatoriamente da parte dell Ente di Formazione e da ripetere da parte di altre eventuali strutture formative partecipanti al partenariato) Cod. Ente Ragione Sociale / Denominazione Partita IVA Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica Rappresentante Legale Telefono (n. diretto) 2.1 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE CHE SARANNO RESE DISPONIBILI PER LA COSTITUZIONE DEL 2.2 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE UMANE RESE DISPONIBILI PER LA FONDAZIONE ITS 2.3 ESPERIENZA PREGRESSA NELLA REALIZZAZIONE DI PERCORSI IFTS Riferimenti progettuali: anno di realizzazione, figura professionale, durata, composizione del partenariato. 2.4 ESPERIENZA PREGRESSA NELL ATTUAZIONE DI MISURE PER L INTEGRAZIONE DEI SISTEMI FORMATIVI NELL AMBITO DEGLI IFTS

5 SCHEDA ANAGRAFICA IMPRESA Scheda 3/ IMPRESA: (da compilarsi obbligatoriamente da parte dell impresa e da ripetere da parte di altre eventuali imprese partecipanti al partenariato) Ragione Sociale / Denominazione Rag. Soc. Partita IVA Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica Codice Ateco Rappresentante Legale Telefono (n. diretto) 3.1 N. ADDETTI ANNO 2006 ANNO 2007 ANNO TASSO DI INTERNAZIONALIZZAZIONE ANNO 2006 % ANNO 2007 % ANNO 2008 % 3.3 POSSESSO BREVETTI SI NO SE SI INDICARE IL NUMERO 3.4 PARTECIPAZIONE IN PROGRAMMI DI RICERCA E SVULUPPO SI NO SE SI INDICARE ANNO DI RIFERIMENTO, DESCRIZIONE SINTETICA ED EVENTUALI ALTRI SOGGETTI COINVOLTI 3.5 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE CHE SARANNO RESE DISPONIBILI PER LA COSTITUZIONE DEL 3.6 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE UMANE RESE DISPONIBILI PER LA FONDAZIONE ITS

6 SCHEDA ANAGRAFICA UNIVERSITA O CENTRO RICERCA Scheda 4/ DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO O ORGANISMO APPARTENENTE AL SISTEMA DELLA RICERCA SCIENTIFICA E TECNOLOGICA: Ragione Sociale / Denominazione Partita IVA Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica Direttore Dipartimento Telefono (n. diretto) Cognome Nome 4.1 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE CHE SARANNO RESE DISPONIBILI PER LA COSTITUZIONE DEL 4.2 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE UMANE RESE DISPONIBILI PER LA FONDAZIONE ITS 4.3 ESPERIENZA PREGRESSA NELLA REALIZZAZIONE DI PERCORSI IFTS E NEI POLI FORMATIVI Riferimenti progettuali: anno di realizzazione, figura professionale, durata 4.4 ESPERIENZA PREGRESSA NELL ATTUAZIONE DI MISURE PER L INTEGRAZIONE DEI SISTEMI FORMATIVI NELL AMBITO DEGLI IFTS E NEI POLI FORMATIVI

7 SCHEDA ANAGRAFICA ENTE LOCALE Scheda 5/ ENTE LOCALE: COMUNE PROVINCIA COMUNITA MONTANA Ragione Sociale / Denominazione Partita IVA Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica Legale Rapprenetante Telefono (n. diretto) Cognome Nome 5.1 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE CHE SARANNO RESE DISPONIBILI PER LA COSTITUZIONE DEL 5.2 DESCRIZIONE E QUANTITA DELLE RISORSE UMANE RESE DISPONIBILI PER LA FONDAZIONE ITS

8 RIEPILOGO PARTENARIATO RIEPILOGO DEL PARTENARIATO DELLA FONDAZIONE P E R L ITS RELATIVO AL COMPARTO: NUMERO COMPLESSIVO DEI SOGGETTI FONDATORI SOGGETTO PROPONENTE INDIRIZZO PROVINCIA RISORSE SOGGETTI COMPONENTI IL PARTENARIATO INDIRIZZO PROVINCIA RISORSE

9 DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA COSTITUZIONE DELLA FONDAZIONE Dichiarazione dei legali rappresentanti dei singoli soggetti partecipanti alla costituzione della Fondazione ITS (da compilarsi a cura di tutti i soggetti partecipanti: tante dichiarazioni quanti sono i partecipanti) Il sottoscritto nato a il, nella sua qualità di legale rappresentante di con sede in, Via, n., con riferimento all avviso pubblico recante: Avviso pubblico per la presentazione delle candidature per la costituzione degli Istituti Tecnici Superiori D I C H I A R A A) di volersi costituire in Fondazione di partecipazione con i seguenti soggetti: 1) denominazione (o ragione sociale) con sede in, Via, n. 2) denominazione (o ragione sociale) con sede in, Via, n. 3) denominazione (o ragione sociale) con sede in, Via, n. 4) B) che l Istituto scolastico di riferimento di detta Fondazione sarà il seguente: C) che il soggetto rappresentato è stato accreditato / non è stato accreditato presso la Regione Veneto per la Formazione superiore; D) che nei confronti del soggetto rappresentato non sono in atto provvedimenti di sospensione o revoca della condizione di accreditamento da parte della Regione Veneto (indicare solo se già accreditato); Data Firma per esteso e leggibile