RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA

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Gustavo Santoro
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Marca da bollo 16,00 Allo sportello Unico di Edilizia Comune di Calcinaia Provincia di PISA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA art. 146 D.

P R O P R I E T A R I O ( o a v e n t e t i t o l o ) C ogn om e...... N ome.... n at o a i l... c.f.... r esiden t e in... vi a/ p i azza..... n t el. /f ax. C ell.... E - mai l.... E- mai l (P EC).

1 Marca da bollo 16,00 Allo sportello Unico di Edilizia Comune di Calcinaia Provincia di PISA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA art. 146 D.Lgs 42/2004 procedimento ordinario PRATICA EDILIZIA / ANNO (spazio riservato all ufficio Edilizia Privata) PROTOCOLLO Paesaggistica aggiornamento Novembre 2014 IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 1 P R O P R I E T A R I O ( o a v e n t e t i t o l o ) C ogn om e N ome.... n at o a i l... c.f.... r esiden t e in... vi a/ p i azza..... n t el. /f ax. C ell.... E - mai l.... E- mai l (P EC)... in q u al it à d i: ( 2 ) Ulte ri ori No m in ativ i so no i nd ic at i in s ep ar at o el e nc o Q U A D R O 2 DA COMPILARE NEL CASO DI RICHIESTE DA PARTE DI PERSONE GIURIDICHE S oc. ( 1 ) c on s ed e i n. vi a/ p i azza... n. P. i va / C.F.... T el. E- mai l.... E - mai l ( PEC)... in q u al it à d i: ( 2 )..... R app r es en t at a n el l a ves t e di : ( 3 ).. d a :.. C ogn om e.. N ome.. n at o a.... il.. c.f.... r esiden t e in... vi a/ p i azza... n. C ell. E- mai l... E- mai l (P EC).. (1) indicare l esatta denominazione della persona giuridica (2) unico proprietario, comproprietario insieme a, titolare del diritto di superficie, l affittuario, con contratto di affitto registrato che preveda espressa delega da parte del proprietario ad effettuare gli interventi, etc (3) amministratore / legale rappresentante / ecc. (specificare) AI SENSI dell art. 146 del D.Lgs n. 42/2004 PRESENTA / NO RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA 1

2 CON PROCEDIMENTO ORDINARIO P er op er e c ons isten t i in : ( br e ve des c r i zi on e d el l i nter ve nto) D a es eg u irsi n el C omune d i.. i n l oc al it à. vi a/ p i azza n. Su u n f ab br ic at o i d en tif ic at o c ats t al men t e : C at asto T err en i - F ogl i o. map p al i... sub... C at asto F ab br ic ati - F og l i o. map p ali... sub.. DICHIARA / NO Ch e l e op er e pr evi ste n eg l i el ab or at i t ecnici s on o i ll ustr at e n el l al l eg at a r el azion e ass e ver at a s ott oscr itt a d al pr og et tis t a Iscr it t o/ aal l Or d in e/ C ol l eg i o d e d el l a Pr o vi nc i a d i al n. ab i li t at o/ a al l a pr og et t azion e e d a me i nc aric at o/ a. Il mod el l o, c ompil at o i nt eg r al men t e i n og ni sua p art e, è c onf or me al l ori g in al e e s i c ompon e d i n. 4 p ag i n e e n. 7 q u adr i. Ch e l au t ori zzazion e è s ogg et t a al vers am en t o d ei d ir itt i di s eg r et eri a p ari ad.. c osì c ome d ef i ni ti d al l a D el ib er a C.C. n. d el. Si al l eg a att e st azion e di p ag a m ent o de i dir itt i di s e gre ter i a Q U A D R O 3 D E S T I N A Z I O N E D U S O D E L L I M M O B I L E ATTUALE r esiden zial e; in d ustr i al e e ar ti g i an al e; c ommerc i al e; tur istic o-ric et ti va; di r ezion al e e d i s er vi zio; c ommerc i al e al l i n gr oss o e d ep os it i; ag ric ol a e f un zion i c on n ess e ai s ens i d i l eg g e; al tr o DI PROGETTO r esiden zial e; in d ustr i al e e ar ti g i an al e; c ommerc i al e; tur istic o-ric et ti va; di r ezion al e e d i s er vi zio; c ommerc i al e al l i n gr oss o e d ep os it i; ag ric ol a e f un zion i c on n ess e ai s ens i d i l eg g e; al tr o Q U A D R O 4 I N D I C A Z I O N I P R E G R E S S I A T T I A M M I N I S T R A T I V I 2

3 I dati tecnici, il rilievo, i parametri edilizi - urbanistici, le destinazioni d uso e le distanze indicate nelle tavole di progetto e nella relazione, corrispondono allo stato dei luoghi ed agli atti sotto indicati : l immobile è stato realizzato con pratica edilizia : Licenza edilizia n. Del : / n. Del : / n. Del : Concessione edilizia n. Del : / n. Del : / n. Del : Permesso di costruire n. Del : / n. Del : / n. Del : L immobile ha subito trasformazioni di cui: Autorizzazione Edilizia n. Del : / n. Del : Comunicazione ex art. 26 e 48 L. 47/85 n. Del : / n. Del : DIA n. Del : / n. Del : / n. Del : SCIA n. Del :.. / n. Del : / n. Del : Comunicazione attività Libera ex art. 80 LRT 1/2005 n. Del :. n. Del : L intervento è stato oggetto di istanza di sanatoria ai sensi della L. 47/85 724/94 LR 53/04 di cui : Pratica Edilizia n del.. per la quale è stata rilasciata Concessione Edilizia n....del. Pratica Edilizia n del.. per la quale è stata rilasciata Concessione Edilizia n....del. Fabbricato per il quale non è stato possibile reperire precedenti istanze negli archivi comunali. Interventi edilizi in corso sull immobile. Pratica edilizia n... Del. ALTRO : (specificare). Q U A D R O 5 DOCUMENTI DA ALLEGARE 3 COPIE DELLA DOCUMENTAZIONE PROGETTUALE (Elaborati grafici, relazione tecnica, documentazione fotografica, estratto di Piano), a firma del tecnico abilitato 3 COPIE DELLA DOCUMENTAZIONE, comprensiva di relazione paesaggistica, di cui al DPCM 12/12/05, a firma del tecnico abilitato Altro :.. Q U A D R O 6 C O M U N I C A Z I O N I El eg g on o d omic i li o c /o il S ig. a c ui d ovr an n o ess er e i n vi at e tu tt e l e c omunic azion i e D el eg an o l o stess o a pr od ur r e l e i nt eg r azion i e d oc u men t azion i n ec ess ari e p er l a c onc lus i on e d el p r oc ed i men t o amminis tr at i vo. Dichiar an o di el eg g er e d omic il i o p r ess o i l T e c ni co Pro ge tti st a a cui d ovr an n o ess er e i n vi at e t u tt e l e c omunic azion i e D el eg an o l o stess o a p r od urr e l e i n t egr azion i e d oc u men t azion i p er l a c onc l usion e d el pr oc ed i men t o. Ch i ed on o c h e t ut t e l e c omunic azion i, r el at i ve al pr oc ed i ment o, d o vr an n o ess er e i n vi at e ad o gn i no mi na tiv o i n dic at o n ei Q u adr i 1 e 2 e d el l e ven tu al e s ep ar at o el enc o d ei pr op ri et ar i. 3

4 , lì FIRM A degli a ve n t i t i t o l o I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO, SONO RESE AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l art. 7 del D.lgs 196/03 IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 7 D I C H I A R A Z I O N E T E C N I C O P R O G E T T I S T A N ome e C og n om e.. c.f./ p.i VA.... n at o/ a a.... i l.. r esiden t e a... vi a/ p i azza. n c on stud i o in... vi a/ pi azza n... iscrit t o/ a al l Or di n e/c ol l eg i o. d el l a pr o vi ncia. d i... al n.. t el. /f ax..... C el l.. E- mail.... E- mai l (PE C).... DICHIARA L a c onf or mit à d el l i nt er ven t o ag li s tr u ment i ur b an istici ap p r ovat i op p ur e ad ot t ati, al vi g en t e r eg ol am e nt o ed i li zio, e al l e al tr e n or mat i ve d i s et t or e a ven t i i ncidenza sull a d iscipl i n a d el l att i vi t à ed il i zi a. L a c onf or mit à d el l i nt er ven t o r e al i zzat o al l e specif ic h e pr escr izion i d us o d ei b en i p aes ag gis tic i. CHE l i nt er ven t o, og g et t o d el l a pr es en t e istan za d i au t or izzazion e p a es ag g istic a, ri en tr a n el l a c as istic a d i c u i : all art. 142 c. 1) lett. del D.Lgs. 42/2004. /201. 4

5 FIRM A degli a ve n t i t i t o l o Il Progettista timbro e firma I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO, SONO RESE AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l art. 7 del D.lgs 196/03 5

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