IN RIFERIMENTO ALL IMMOBILE

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1 Allo Sportello Unico di Edilizia del COMUNE di PONSACCO Provincia di PISA FINE LAVORI PERMESSO di COSTRUIRE - SCIA COMUNICAZIONE DI Protocollo Fine Lavori aggiornamento Novembre 2014 art. 149 l.r.t. 65/2014 IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 1 P R O P R I E T A R I O ( o a v e n t e t i t o l o ) C ognome Nome... nato a il... c.f... r esidente in... via/piazza..... n tel./f ax C ell (PEC). i n qualità di: ( 1 )..... U lt eriori No minativi vengono ind icati in separ ato elenco. Q U A D R O 2 DA COMPILARE NEL CASO DI RICHIESTE DA PARTE DI PERSONE GIURIDICHE C ognome Nome... nato a.... il.. c.f... r esidente in... via/piazza... n N on in proprio, ma i n v este di (2). D ell a Soc. (3) C on sede i n... v ia/piazza... n P. iv a / C.F Tel f ax Cell i n qualità di: 8 1 )..... (1) unico proprietario, comproprietario insieme a, titolare del diritto di superficie, l affittuario, con contratto di affitto registrato che preveda espressa delega da parte del proprietario ad effettuare gli interventi, etc (2) amministratore / legale rappresentante / ecc. (specificare) (3) indicare l esatta denominazione della persona giuridica IN RIFERIMENTO ALL IMMOBILE U bicato in. Via / P.zza.... n... Identificato catastalment e: Fo g lio Particel la Sub. C ategoria Fo g lio Particel la Sub. C ategoria 1

2 SU CUI SONO STATE ESEGUITE opere edilizi e consistenti i n :.. A SEGUITO DEL DEPOSITO DI Pratica edilizia n /anno Tipologia atto Data presentazione COMUNICA / NO che i lavori di cui agli atti edilizi sopra indicati sono stati ultimati in data Q U A D R O 3 C O M U N I C A Z I O N I Eleggo no domicili o c/o il Sig. a cui dov r anno essere i nviate tutt e l e comunicazi oni e D elegan o l o stesso a produrre l e i ntegr azi oni e documen tazi o ni necessarie per l a conclusion e del procediment o amm i nistrativo. Di chiaran o di elegg ere domicilio presso il T ecnico Progettista a cui dovrann o essere i nviate tutte comunicazi oni e D elegan o l o stesso a prod urre l e i ntegrazioni e documentazi oni per l a conclusione del procedimen to. C hiedon o che tutte l e comunicazi o ni, r elativ e al procediment o, dovrann o essere i nviate ad o g n i no minativo i ndicato nei Quadri 1 e 2 e dell ev entuale separat o elenc o dei propriet ari. l e, lì F IRM A degli a v e n t i t i t o l o F IRMA degli a v e n t i t i t o l o I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO, SONO RESE AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l art. 7 del D.lgs 196/03 2

3 IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 4 T E C N I C O N ome e Cognom e.. c.f./p.iva.... nato/ a a.... il.. r esidente a... via/piazza. n con studio in... v i a/piazza n... i scr i tto/a all Ordine/Collegi o. della prov i ncia. di... al n.. tel./f ax..... Cell E- m ail ( PEC).... CERTIFICA ai sensi dell art. 149 c. 1) l.r.t.. 65/2014 la conformità dell'opera al progetto contenuto nel/i titolo/i abilitativo/i o nelle varianti ad esso/i DICHIARANDO Quanto riportato nei seguenti quadri Q U A D R O 5 D E N U N C I A A G E N Z I A D E L T E R R I T O R I O Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato variazioni di consistenza, classe e/o planimetria catastale dell immobile che già risulta regolarmente denunciato al Catasto Fabbricati/Terreni art. 145 c. 10) l.r.t. 65/2014 Si allega copia planimetria e visura. Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato variazioni di consistenza e/o classe e/o planimetria catastale dell immobile e conseguentemente è stata presentata variazione all Agenzia del Territorio. Si allega copia planimetria e visura Q U A D R O 6 S C A R I C H I A C Q U E R E F L U E L intervento non ha comportato l esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica e/o smaltimento nel suolo. L intervento ha comportato l esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica o modifica a quello esistente. Si allega autorizzazione / parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione L intervento ha comportato l esecuzione di scarichi fuori fognatura. Si allega autorizzazione / parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Altro :.. Q U A D R O 7 E L I M I N A Z I O N E B A R R I E R E A R C H I T E T T O N I C H E Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dalla legge L. 13/89 DM 236/89 LRT 47/91 DPR 503/96 DPGR 41/r e Regolamenti locali Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dalla legge L. 13/89 DM 236/89 LRT 47/91 DPR 503/96 DPGR 41/r e Regolamenti locali e che sono state realizzate in conformità al progetto depositato ed alla normativa. Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato interventi inerenti attività pubblica o privata aperta al pubblico che sono state eseguite in conformità al progetto ed alle disposizioni dell art. 24 della legge n. 104/1992 e al D.M. 236/1989 3

4 Q U A D R O 8 P R E V E N Z I O N E I N C E N D I Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno interessato fabbricati e/o attività soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco. Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno interessato fabbricati e/o attività soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco e pertanto: si allega copia del certificato n... rilasciato in data.. si allega copia della denuncia di inizio attività presentata in data. Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno interessato fabbricati e/o attività soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi e le strutture edilizie ed impiantistiche sono state realizzate in conformità al parere espresso dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco n. Del... Q U A D R O 9 O P E R E S T R U T T U R A L I L intervento prevede opere edilizie che non hanno comportato costruzioni e/o variazioni strutturali soggette alla normativa tecnica di cui alle Leggi 1086/71 e 64/74. L intervento prevede opere edilizie che hanno comportano costruzioni e/o variazioni strutturali soggette alla normativa tecnica di cui alla Legge 1086/71 e Legge 64/74. Si allega copia del certificato di collaudo statico depositato presso l Ufficio Tecnico del Genio Civile Si allega copia della relazione di fine lavori (art. 109 della legge regionale 3 gennaio 2005, n. 1) depositata presso l Ufficio Tecnico del Genio Civile. Q U A D R O 1 0 I M P I A N T I L intervento Non hanno comportato l installazione e/o modifiche di impianti elencati dall art. 1 del DM 37/2008 L intervento ha comportato l installazione e/o modifiche degli impianti elencati e definiti dall art. 1 DM 37/2008. Si allega dichiarazione di conformità degli impianti realizzati, sottoscritta dal titolare dell'impresa installatrice e recante i numeri di partita IVA e di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, con allegata relazione contenente la tipologia dei materiali impiegati nonché il certificato di collaudo degli impianti installati, ove previsto dalle norme vigenti. Q U A D R O 1 1 R I S P A R M I O E N E R G E T I C O L intervento Non ha comportato il rispetto delle disposizioni dell art. 28 della L. 10/91.(Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia) L intervento ha comportato il rispetto delle disposizioni dell art. 28 della L. 10/91 (Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia) che è stato realizzato : in conformità al progetto già depositato in data... ai sensi dell art. 28 della legge 10/91 in conformità al progetto di variante depositato contestualmente alla presente comunicazione Q U A D R O 1 2 C E R T I F I C A Z I O N E E N E R G E T I C A D E L F A B B R I C A T O Le opere e/o le trasformazioni edilizie non rientrano nelle tipologie d intervento per le quali è dovuto l A.P.E. D.Lgs 192/2005 e Regolamenti locali Le opere e/o le trasformazioni edilizie eseguite rientrano nella tipologia d intervento per le quali è dovuto l A.P.E. D.Lgs 192/2005, Regolamenti locali e DPGR 17/r : edifici di nuova costruzione Ristrutturazioni importanti Riqualificazone energetica altra tipologia non soggetta agli adempimenti in materia di Certificazione Energetica 4

5 Q U A D R O 1 3 P R E V E N Z I O N E I N Q U I N A M E N T O A C U S T I C O Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dal D.P.C.M. 5 dicembre Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dal D.P.C.M. 5 dicembre 1997 che sono state eseguite in conformità alla relazione di stima allegata al progetto nel rispetto di quanto indicato dal DPCM Si allega attestazione del Tecnico acustico che ha eseguito le misurazioni Q U A D R O 1 4 S I C U R E Z Z A S U L L E C O P E R T U R E Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato la realizzazione di nuove coperture e/o modifiche a quelle esistenti soggette ai disposti del DPGR n. 75/R. (misure preventive per accesso in quota ) Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato la realizzazione di nuove coperture e/o modifiche a quelle esistenti. Si allega il certificato di conformità dell opera realizzata alle misure preventive e protettive di cui al DPGR n. 75/R Q U A D R O 1 5 S I C U R E Z Z A N E I C A N T I E R I L intervento Non ha comportato opere soggette ai disposti del D.Lgs. 81/2008 (tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) Le opere e/o le trasformazioni edilizie sono soggette ai disposti del D.Lgs. 81/2008 Si allega il fascicolo di cui l art. 91 comma 1 lettera b) dello stesso decreto legislativo. Completo, se previsto, di quanto indicato dall art. 5 comma 4 del DPGR n. 62/R del lett. g) ed h) Q U A D R O 1 6 S M A L T I M E N T O R I F I U T I D I C A N T I E R E I rifiuti prodotti nel corso dei lavori sono stati smaltiti secondo i disposti del D.Lgs 3 aprile 2006 n. 152: presso impianto autorizzato di. allegando copia del formulario dell avvenuto deposito in discarica. Altro :. Q U A D R O 1 7 T E R R E E R O C C E D A S C A V O L intervento non ha prodotto terre e/o rocce da scavo L intervento ha prodotto terre e/o rocce da scavo per le quali è stato allegato Piano di Utilizzazione di cui al DM 161/2012 da cui risulta che : Le terre e rocce da scavo sono state smaltite presso discarica autorizzata di.. allegando copia del formulario Le terre e rocce di scavo sono state riutilizzate in altro cantiere autorizzato con atto n. del. Rilasciato o depositato da / al.. L intervento ha comportato l esecuzione di opere per le quali sono state utilizzate terre e/o rocce da scavo di altri cantieri come indicato nel Piano di Utilizzazione di cui al DM 161/2012. Le terre e rocce da scavo sono state completamente riutilizzate nell area di cantiere. Q U A D R O 1 8 P A S S I C A R R A B I L I Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato la realizzazione di nuovi accessi carrabili. Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato la realizzazione di nuovi accessi carrabili per i quali è stata rilasciata autorizzazione n. in data.. 5

6 Q U A D R O 1 9 N U M E R I C I V I C I Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato l attribuzione di nuova numerazione civica Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato l attribuzione di nuova numerazione civica si allega copia dell assegnazione rilasciata dai Servizi Demografici del Comune. Q U A D R O 2 0 R E G O L A R I T A C O N T R I B U T I V A Le opere e/o le trasformazioni edilizie sono state realizzate in economia Le opere e/o le trasformazioni edilizie sono state realizzate dall Impresa/Ditta per le quali si allegano i dati degli estremi contributivi : Facsimile ALLEGATO 3) Ditta Edile Idraulico Altre ditte Elettricista Falegname Altre ditte Q U A D R O 2 1 D O C U M E N T A Z I O N E G R A F I C A Allego copia dell intero progetto (ultima variante) utilizzando uno dei seguenti formati DWG - DXF - JPEG - PDF. Il modello, compilato integralmente in ogni sua parte, è conforme all originale e si compone di n. 6 pagine e n. 21 quadri. Lì Il Tecnico timbro e firma I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO, SONO RESE AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l art. 7 del D.lgs 196/03 6