Al Comune di PORTO S. ELPIDIO S.U.A.P.

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Cornelia Di Pietro
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1 Al Comune di PORTO S. ELPIDIO S.U.A.P. SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI SUBINGRESSO IN IMPIANTO DI DISTRIBUTORE DI CARBURANTI USO PRIVATO USO PUBBLICO Il sottoscritto/la sottoscritta Telefono Ufficio Telefono Utenza Cellulare Codice Fiscale Nella sua qualità di: titolare dell' impresa individuale: legale rappresentante della società: Partita IVA Codice Fiscale

2 COMUNICA E SEGNALA IL SUBINGRESSO per il trasferimento a proprio nome dell Autorizzazione per l impianto di distribuzione carburanti situato in località Comune Frazione Provincia C.a.p. Via / Piazza o altro Nr. civico Precedentemente autorizzato all esercizio dell attività con atto n. del A nome del Sig. Telefono Ufficio Telefono Utenza Cellulare Codice Fiscale Nella sua qualità di: titolare dell' impresa individuale: legale rappresentante della società: Partita IVA Codice Fiscale

3 DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l esercizio dell attività per la quale richiede l autorizzazione (art. 5 comma 2 del Dlgs. 114/1998); 2. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l esercizio o la continuazione dell attività; 3. non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione del procedimento amministrativo previste dall art. 10 delle L , n 575 e successive modificazioni ed integrazioni e del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia: nei suoi confronti nei confronti della società sopracitata e di tutti i soggetti dotati dei poteri di legale rappresentanza e di firma della stessa, di seguito espressamente nominati: e Qualifica Luogo e data di nascita e Qualifica Luogo e data di nascita e Qualifica Luogo e data di nascita e Qualifica Luogo e data di nascita e Qualifica Luogo e data di nascita 4. che l impianto insiste su: area interamente privata anche parzialmente pubblica 5. di aver titolo al subingresso per: compravendita affitto d azienda conferimento d azienda scissione d azienda scioglimento della società con conferimento fusione comodato con atto del a rogito Notaio rep. rac. registrato a il

4 ALLEGATI: (Documenti obbligatori al momento della presentazione della comunicazione) copia documento d identità in corso di validità; Copia permesso di soggiorno (per cittadini extracomunitari); Copia del contratto registrato che attesta il subingresso; Copia atto costitutivo in caso di società; Dichiarazione sostituiva dell atto di notorietà riguardante i requisiti morali e antimafia (In caso di società, non dichiarati dal richiedente, da compilare per ognuno dei soci allegato A ); Consapevole che le dichiarazioni mendaci e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo DPR, il sottoscritto prende atto che i propri dati personali verranno utilizzati unicamente per fini istituzionali ai sensi degli artt. 13 e 18 comma 2 del D.lgs 196/2003. Data. IL / LA RICHIEDENTE.. firma per esteso e leggibile)

5 Allegato A AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI Il sottoscritto/la sottoscritta Telefono Cellulare Codice Fiscale in qualità di: TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE SOCIO ALTRO della Società: consapevole sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R , n. 445 e la decadenza dai benefici conseguenti, DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione del procedimento amministrativo previste dall art. 10 delle L , n 575 e successive modificazioni ed integrazioni e del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma ( 1 ) Identificato con documento d identità n. del dal dipendente addetto (1) Nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d identità, patente, passaporto).

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