Parto sterile versus parto pulito

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1 Semine e raccolti: esperienze di ricerca delle Professioni Sanitarie Parto sterile versus parto pulito Una ricerca a sostegno della rilettura critica delle principali procedure adottate in sala parto per la prevenzione delle infezioni Relatore: Dr. Ostetrica Paola Serafini Corso di Laurea in Ostetricia Università di Torino

2 Premessa Nonostante l OMS abbia ripetutamente ribadito che non sono necessarie condizioni di sterilità per l assistenza dei parti spontanei nelle donne senza fattori di rischio specifici,, in molte Sale Parto la modalità sterile rimane prevalente in molti contesti. La preservazione della sterilità in sala parto può inoltre rappresentare un ostacolo alla applicazione di numerose buone pratiche cliniche quali libero movimento e libera scelta da parte della donna della posizione in periodo espulsivo, bonding

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4 OBIETTIVO DELLA TESI Leggere criticamente, alla luce delle evidenze disponibili e delle ricerche effettuate, le indicazioni e le procedure per la prevenzione delle infezioni dell apparato genitale materno in sala parto, tenendo conto delle potenziali ricadute in termini di scelte assistenziali, umanizzazione, personalizzazione e appropriatezza dell assistenza al parto Con particolare attenzione agli aspetti correlati alle procedure per la prevenzione delle infezioni dei traumi perineali nell assistenza al parto Il progetto è nato dalla necessità di offrire agli Studenti del Corso di Laurea in Ostetricia contenuti formativi aggiornati e basati ove disponibili su prove di efficacia

5 Problema PREVALENTE GRAVE PASSIBILE DI INTERVENTO RILEVANTE per la professione

6 FASI DEL PROGETTO Costruzione di check-list concernenti l assistenza l al parto a basso rischio Ricerca, selezione ed analisi della letteratura scientifica, legislativa e della documentazione epidemiologica Progettazione ed attuazione di uno studio d incidenza d delle infezioni perineali a seguito di parto vaginale spontaneo e descrizione dei comportamenti degli operatori Lettura critica delle procedure correlate alla prevenzione delle infezioni nosocomiali nell assistenza al parto a basso rischio Elaborazione di proposte procedurali Costruzione di un sistema di valutazione delle nuove proposte procedurali prodotte

7 CHECK-LIST DI ASSISTENZA AL PARTO

8 CHECK-LIST DI ASSISTENZA AL PARTO

9 CHECK-LIST DI ASSISTENZA AL PARTO DISCUSSIONE Rilevanza clinica ed organizzativa Disponibilità di prove di efficacia esecuzione della episiotomia esecuzione della tricotomia scelta ed utilizzo dei guanti Possibilità di modifica igiene ed antisepsi perineale utilizzo dei dispositivi di protezione individuale dell operatore e divisa chirurgica requisiti della sala travaglio parto strumenti per l assistenza l al parto a basso rischio

10 CHECK-LIST DI ASSISTENZA AL PARTO DISCUSSIONE Raccomandazioni O.M.S Prove di efficacia Indicazioni legislative Risultati del nostro studio Analisi della procedura (come prevalentemente svolta attualmente) e) Proposta di nuova procedura

11 ...DISEGNARE UNA RICERCA

12 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Valutare l incidenza l delle infezioni insorte a livello delle lacerazioni vaginali o del sito episiotomico (traumi perineali) su due campioni di donne assistite con procedura di parto sterile o di parto pulito in due differenti Punti Nascita e analizzare i comportamenti e le procedure operative adottate Obiettivi specifici Descrivere sinteticamente le procedure assistenziali previste teoricamente nelle due strutture identificate Descrivere le procedure ed i comportamenti realmente adottati durante le diverse fasi dell assistenza al travaglio ed al parto Stimare l incidenza l delle infezioni insorte a livello delle lacerazioni vaginali o del sito episiotomico su due campioni di donne assistite con procedura di parto sterile o di parto pulito nelle due strutture correlate Analizzare i principali fattori di rischio per l insorgenza l di infezioni perineali in puerperio correlati all assistenza assistenza al travaglio/parto

13 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Fasi dello studio Identificazione delle strutture per l assistenza l al parto con procedure idonee all effettuazione dello studio ( Ospedale( A: Modello parto sterile,, Ospedale B: Modello parto pulito ) Definizione dei fattori di rischio clinico per insorgenza di infezioni perineali Costruzione di uno strumento per la rilevazione dei dati Costruzione del questionario per l intervista l telefonica della donna a 30 giorni dal parto Predisposizione del software per la registrazione e la elaborazione dei dati (Excel Epinfo) Predisposizione dell analisi dei dati statistici Discussione dei risultati e presentazione delle conclusioni

14 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Il Contesto Sono stati ricercati ed identificati due Punti Nascita Ospedalieri della Regione Piemonte con differenti modelli operativi e procedure assistenziali per l assistenza l al parto (Ospedale A: Modello parto sterile, Ospedale B: Modello parto pulito ) Ospedale A Modello parto sterile Ospedale B Modello parto pulito

15 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Il Campione I due campioni sono stati individuati nelle popolazioni di Partorienti afferenti alle Sale Parto dei Punti Nascita A e B; sulla base di un numero di parti non operativi a basso rischio di 3000 e 1500 all anno anno E stata stabilità la numerosità campionaria per una significatività del 95% e una frequenza attesa di infezione dell 1-3%: la numerosità di ogni campione è risultata di 200 donne reclutate consecutivamente in alcuni giorni della settimana concordati con gli operatori dei Punti Nascita, fino al raggiungimento delle quota fissata, entro il primo anno dello studio Sono state incluse nello studio solo le donne con travagli a basso rischio Sono state escluse dallo studio le donne con travagli a rischio e le donne positive al tampone vaginale e/o rettale per lo screening dello Streptococco B

16 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Definizione di caso Per definire l Infezione del sito episiotomico è necessario siano rispettati entrambi i seguenti criteri: - Drenaggio purulento dalla episiotomia - Ascesso episiotomico Hospital Epidemiology and Infection Control, 2, 2, edited by C. Glen Mayhall. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia,1999 Gli Strumenti Per ogni partoriente reclutata è stata compilata una scheda per raccogliere le informazioni relative al parto, a fattori di rischio correlati alle a procedure ed ai comportamenti assistenziali degli operatori Sono inoltre stati raccolti, durante il ricovero ospedaliero delle le donne reclutate nello studio, i segni clinici compatibili con la presenza di infezione nosocomiale (febbre, dolore, presenza di pus in sede perineale) rilevati direttamente o dalla cartella clinica Nel follow-up telefonico è stata rilevata la presenza di sintomatologia ascrivibile ad infezione e/o la diagnosi effettuata dal curante, la prescrizione e di antibiotici, le procedure assistenziali che l episodio l infettivo ha comportato (consulenze, visite, controlli ambulatoriali e trattamenti)

17 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Risultati attesi e ricadute Stima dell incidenza delle infezioni perineali in puerperio correlate a parti vaginali spontanei a basso rischio Dati descrittivi e analitici sulle procedure e sui comportamenti assistenziali correlati ad una maggiore incidenza di infezione (manovre( invasive sul piano perineale, pratica dell episiotomia, episiotomia, preparazione della cute e del campo per l incisione l episiotomica e per le suture) Dati descrittivi sull utilizzo utilizzo dei dispositivi di protezione individuale Descrizione dei comportamenti degli operatori in relazione a: frequenza delle esplorazioni vaginali, utilizzo di guanti sterili, i, lavaggio delle mani, presenza di monili

18 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Presentazione dei dati Sulla base dei criteri scelti: non è stato rilevato nessun caso di infezione nei due campioni osservati negli Ospedali considerati Figura 1: Esploraz ioni vaginali in travaglio Figura 2: Esiti perineali np 250 Figura 3: Tipo di trauma perineale > Figura 6: Posizione della donna nel periodo espulsivo B (P) da 6 a 10 Ospedale A (S) Ospedale A (S) 150 altro 145Figura 7: Esecuzione tricotomia Ospedale B (P) da 1 a 5 Ospedale B (P) accovacciata Figura 8: Tipo di teleria utilizzata per il periodo espulsivo campione in acqua totale trico 96 episiotomia pulita 50 carponi Figura 10: Utilizzo di 50guanti sterili in travaglio Ospedale B (P) no lacerazioni Ospedale totali A (S) ginec. lettino pulita+sterile Ospedale B (P) Figura sutura 11: Effettuazione del lavaggio delle mani in 0 4 Ospedale B A (P) (S) guanti np Ospedale B (P) Ospedale A (S) per. sterili espul sterile travaglio 0 membrane rotte Ospedale A (S) 2 Ospedale A (S) Figura campione 12: travaglio Tipo np di lavaggio delle mani in travaglio campione episiotomia lacerazioni NP campione guanti sterili campione Figura membrane 13: Presenza di smalto e monili in travaglio Ospedale B (P) non corretto integre Ospedale 250 A (S) NO SMALTO Ospedale B (P) chirurgico SICAMPIONE Ospedale A (S) UNGHIE LUNGHE Ospedale B (P) antisettico CAMPIONE Ospedale 200 Ospedale B (P) 250 SI ABO A (S) Ospedale A (S) sociale NO ABO perineo integro episio+lacerazione CAMPIONE

19 STUDIO DI INCIDENZA DELLE INFEZIONI PERINEALI A SEGUITO DI PARTO VAGINALE SPONTANEO E DESCRIZIONE DEI COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI Conclusioni dello studio L insorgenza di infezioni è stata inferiore al dato atteso dal confronto con la letteratura; è possibile ipotizzare che il risultato sia da correlare alla scelta effettuata per la ricerca: studiare l incidenza di infezioni dei traumi perineali su campione di donne sane, con travaglio a basso rischio e tampone vaginale per streptococco B negativo Il confronto tra un modello procedurale parto sterile,, versus parto pulito non ha evidenziato maggiori vantaggi o rischi in termini di insorgenza di infezioni genitali materne L osservazione diretta ha confermato che i due modelli parto sterile e parto pulito si inseriscono in modo coerente sui quadri teorici di riferimento di assistenza al parto dei due Ospedali L osservazione diretta dei comportamenti degli operatori ha messo in luce una applicazione delle procedure particolarmente distante dal comportamento atteso in riferimento al modello teorico Forte disattenzione dell uso dei dispositivi di protezione individuale, soprattutto nella fase espulsiva, considerata tra le attività assistenziali più a rischio di contatto con liquidi e materiali organici potenzialmente infetti

20 CONCLUSIONI Le procedure convenzionalmente adottate per la prevenzione delle infezioni puerperali (modello parto sterile), per lo più non sono sostenute da prove di efficacia e sono spesso applicate in modo indiscriminato Le indicazioni procedurali convenzionalmente adottate per la prevenzione delle infezioni puerperali sono frequentemente disattese dagli operatori Le indicazioni normative di riferimento analizzate sono in linea con i modelli assistenziali convenzionali, ma sono poco coerenti con le indicazioni dell O.M.S. e con alcune indicazioni della letteratura scientifica Le procedure alternative (modello parto pulito) di prevenzione delle d infezioni puerperali si inseriscono in un contesto di assistenza al parto alternativo e più in linea con le indicazioni dell O.M.S. per l assistenza l al parto normale e relative prove di efficacia Il confronto tra il modello parto sterile versus parto pulito,, in un campione di numerosità statisticamente significativa, non ha dimostrato rischi maggiori i di insorgenza di infezioni secondarie all adozione adozione di procedure assistenziali pulite versus sterili sterili L adozione di procedure alternative richiede un minore quantitativo o di guanti sterili, di disinfettatati, di camici e calzari per le persone che accompagnano ano la donna in travaglio e di teli sterili

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