DSA: come leggere una diagnosi ADHD

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1 DSA: come leggere una diagnosi ADHD dr. Antonio Salandi Neuropsichiatra Infantile IRCCS EUGENIO MEDEA Associazione La Nostra Famiglia - Bosisio Parini antonio.salandi@bp.lnf.it

2 Il principale criterio necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della DISCREPANZA tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l età e/o la classe frequentata) e l intelligenza generale (adeguata per l età cronologica). le altre caratteristiche: 1. carattere evolutivo di questi disturbi 2. età minima per la diagnosi 3. diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive 4. quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità); conseguente eterogeneità dei profili funzionali e di espressività dei DSA 5. carattere neurobiologico delle anomalie processuali

3 Diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive Per il variare di richieste didattiche (e relativi insegnamenti) evoluzione delle abilità abilità coinvolte nei processi (lettura o scrittura o calcolo) caratteristiche del disturbo

4 Anche se esistono alcune difformità (anche a livello internazionale) su come concettualizzare ed applicare il criterio della discrepanza, esiste un sostanziale accordo sul fatto che: la compromissione dell abilità specifica deve essere significativa, che significa inferiore a 2ds dai valori normativi attesi per l età o la classe frequentata (qualora non coincida con l età del bambino) il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l età.

5 QUALE LA DIFFICOLTA PRINCIPALE? GRANDE VARIABILITA INDIVIDUALE nel profilo funzionale di ogni ragazzo con DSA: ciascuno ha diversi punti di forza e di debolezza

6 Per effettuare una DIAGNOSI CLINICA devono essere valutati i seguenti aspetti livello cognitivo generale (valutazione psicometrica) competenze strumentali: lettura-scrittura-calcolo

7 PERTANTO NON È SUFFICIENTE LA DIAGNOSI CLINICA MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA PRECISA DIAGNOSI FUNZIONALE CHE DEFINISCA 1. le potenzialità di base 2. l entità del disturbo 3. le difficoltà associate 4. ed eventuali comorbilità

8 PROTOCOLLO Test intellettivo Lettura brano Lettura parole, non-parole Dettato parole, non-parole, frasi Comprensione brano Strutturazione testo (qualitativo) Prove metafonologiche Prove sulle abilità aritmetiche

9 COMORBILITA E DIFFICOLTA ASSOCIATE Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e proprio dist. del linguaggio); Difficoltà attentive e ADHD; Difficoltà nella memoria visiva ed uditiva; Difficoltà di organizzazione visuo-spaziale; Difficoltà nella coordinazione motoria (disprassie); Difficoltà emotive, disturbi del comportamento o dell umore.

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18 COSA ARRIVA ALLA SCUOLA? A volte solo la diagnosi clinica; A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale; in assenza di una dettagliata diagnosi funzionale come possono gli insegnanti impostare una efficace didattica?

19 COSA ARRIVA ALLA SCUOLA? Il clinico, per effettuare una dettagliata analisi funzionale, si concentra e approfondisce prevalentemente le difficoltà e le debolezze del ragazzo Per impostare un adeguato percorso didattico la scuola ha necessità invece di conoscere e di partire anche dai punti di forza, dalle risorse del ragazzo!

20 BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE. 1. Livello cognitivo generale 2. Possibili discrepanze nel profilo cognitivo 3. Il linguaggio (Capacita espressive quali fluenza, lessico, morfo-sintassi e Recettive terminologia e a livello frasale) 4. Memoria verbale e visiva ( a breve termine, di lavoro, a lungo termine) 5. Gestione spazio sul foglio, la percezione/comprensione delle relazioni spaziali 6. Coordinazione fine manuale 7. Attenzione selettiva/sostenuta, in modalità uditiva/visiva e Funzioni Esecutive 8. Conoscenza dei processi cognitivi implicati in un compito (abilità metacognitive) 9. Assetto emotivo (ansia da prestazione, livello di autostima, demoralizzazione, demotivazione, apatia) 10. Stile relazionale 11. Faticabilità

21 CASO CLINICO Disturbo Misto Specifico degli Apprendimenti (lettura, scrittura e calcolo) in esito di pregresso disturbo linguistico Primo anno di scuola secondaria di primo grado In passato logopedia per DSL e successivo trattamento riabilitativo per recupero di lettura e scrittura (Bakker lettura e scrittura)

22 SCALA PSICOMETRICA Livello cognitivo nella fascia della norma con un profilo disarmonico a sfavore delle competenze verbali (alla scala WISC-III QI tot=98; QIV=86; QIP=110) Prove verbali: informazioni pp=10; somiglianze pp=8; aritmetica pp=3; vocabolario pp=9; comprensione pp=10; memoria di cifre pp=4; Prove operative: completamento di figure pp=12; cifrario pp=7; storie figurate pp=14; disegno con cubi pp=11; ricostruzione di oggetti pp=13; ricerca di simboli pp=8; labirinti pp=8).

23 COMPETENZE LINGUISTICHE si rilevano alcune difficolta' residue: Alle prove di approfondimento delle abilita' morfosintattiche emergono ancora difficolta' significative nell'utilizzo della morfologia legata, soprattutto nella morfologia nominale (ed in particolare nella derivazione plurale di parole e non parole) Nella valutazione delle competenze semantico-lessicali la prestazione risulta generalmente adeguata. L'esposizione orale e' stata indagata attraverso una narrazione su base visiva e la sintesi verbale di un brano letto: nella prima la narrazione risulta adeguata dal punto di vista lessicale e morfosintattico anche se con enunciati semplici e ancorati all'immagine descritta, Nella seconda si conferma quanto emerso dalle prove strutturate.

24 APPRENDIMENTO SCOLASTICO La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' (Richiesta di Attenzione) ne' per correttezza (Richiesta di Attenzione). Dal punto di vista qualitativo, si rilevano soprattutto inesatte letture di sillabe e parole, alcune omissioni e aggiunte di sillabe. La comprensione su lettura autonoma di un testo informativo previsto per la classe frequentata (prova strutturata con domande a scelta multipla) non risulta adeguata (Richiesta di Attenzione); Le competenze di scrittura sono state valutate attraverso la "Prova di Dettato", in cui Giada mostra difficolta' significative: numerosi errori di segmentazione (non solo in presenza di apostrofi) ed ortografici (in particolare nell'uso della "q"), sporadici errori fonologici, di raddoppio e di accento. Dal punto di vista esecutivo la scrittura risulta lenta nel corsivo, adeguata nello stampatello. Il tratto grafico e' ben controllato e sufficientemente chiaro sia in stampato maiuscolo che in corsivo. In ambito matematico, sono state indagate le competenze acquisite nell'anno accademico precedente a quello da lei frequentato; queste risultano insufficienti. Giada mostra alcune incertezze nel calcolo scritto (Richiesta di Attenzione), in particolare nelle sottrazioni e moltiplicazioni inoltre non ha ancora acquisito la capacita' di svolgere divisioni a due cifre. Anche la conoscenza del sistema numerico non e' del tutto adeguata (Richiesta di Attenzione), con particolari difficolta' nella trasformazione in cifre. Difficolta' maggiori si riscontrano nell'accuratezza e nella velocita' del calcolo a mente e nel recupero di fatti numerici (Richiesta di Intervento Immediato). Nel complesso la rapidita' di svolgimento e' carente (Richiesta di Intervento Immediato). La prestazione risulta adeguata nella conoscenza del sistema numerico nelle sue proprieta' quantitative e ordinali e del codice arabico di transcodifica. Dal punto di vista qualitativo, lo svolgimento di un problema aritmetico conferma le difficolta' precedentemente esposte e il ragionamento necessita strategie di supporto

25 L ADHD è un disturbo evolutivo dell autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce col normale svolgimento delle comuni attività quali andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere in famiglia ecc..

26 e un disturbo dell autoregolazione del comportamento che si manifesta soprattutto con difficoltà di mantenimento dell attenzione, (gestione dello sforzo cognitivo in genere), del controllo motorio e delle risposte impulsive.

27 LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO CON ADHD Il livello di motivazione, la fiducia nell impegno e nello sforzo Il processo di pianificazione e soluzione di problemi La sua capacità di concentrazione e di attenzione sostenuta nel tempo Il bambino non riesce a regolare Il suo comportamento motorio La tendenza a dare una risposta in modo precipitoso e impulsivo il suo comportamento con gli altri rispettando le regole sociali il suo livello di autostima La risposta alle emozioni (es: rabbia o frustrazione) Vio, Marzocchi e Offredi Il bambino con deficit di attenzione/iperattività. Trento, Erickson 1999

28 I SINTOMI PRINCIPALI 1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo sufficientemente prolungato l attenzione su un compito 2. IPERATTIVITA : eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria 3. IMPULSIVITA : incapacità ad aspettare o a inibire comportamenti che sono in quel momento inadeguati

29 sintomi d inattenzione 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione 2. Labilità attentiva 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività 5. Ha difficoltà a organizzarsi 6. Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc 7. Perde gli oggetti 8. È facilmente distraibile da stimoli esterni 9. Si dimentica facilmente cose abituali

30 sintomi d iperattività 1. In continua agitazione, muove con irrequietezza mani e piedi o si agita sulla sedia 2. Lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci aspetta che resti seduto 3. Maldestro nei movimenti 4. Ha difficoltà a giocare in modo tranquillo 5. E sempre sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato 6. Spesso parla troppo

31 sintomi d impulsività 1. Fa fatica a rispettare le richieste a lui rivolte ed i ruoli assegnati 2. Non riesce ad attendere una gratificazione 3. Intraprende azioni pericolose senza aver considerato prima le possibili conseguenze negative. 4. Parla e agisce precipitosamente, prima di aver riflettuto

32 sintomi d impulsività 5. Spara le risposte prima che le domande siano state completate 6. Non rispetta il proprio turno. 7. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti: si intromette nelle conversazioni o nei giochi

33 SINTOMI SECONDARI derivano dalla interazione tra le caratteristiche primarie del disturbo e l ambiente costituiscono una ricaduta dei sintomi primari sul comportamento

34 SINTOMI SECONDARI scarso rendimento scolastico bassa autostima e scarsa opinione di sé difficoltà nel gestire i rapporti sociali aggressività verbale o fisica (solo in alcuni casi)

35 SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO indipendente dal livello intellettivo di base che può essere anche molto buono difficoltà nella capacità riflessiva e nel dialogo interno il deficit non è collocabile a livello dei processi metacognitivi (nella norma) ma in quelli di controllo presentano una significativa difficoltà nella regolazione dei processi cognitivi ed una scarsa capacità di attivare strategie efficaci e flessibili (adeguate al compito)

36 DIFFICOLTÀ RELAZIONALI emarginazione da parte dei coetanei scarse amicizie durature tendenza all isolamento rapporti con b/i più piccoli oppure instabili scarsa capacità di cogliere indici sociali non verbali

37 BASSA AUTOSTIMA demoralizzazione scarsa fiducia in sé sentimenti di inadeguatezza solitudine rischio di disturbo depressivo, ansioso, comportamentale

38 3-5% nella popolazione di bambini in età scolare PrISMA study

39 Osservazione clinica Esame medico e neurologico Questionari standardizzati ed interviste strutturate o semistrutturate Valutazione cognitiva, del linguaggio, degli apprendimenti e delle funzioni neuropsicologiche. Valutazione dell adattamento sociale Informazioni fornite da fonti multiple e diversificate: genitori, insegnanti ed educatori. 39

40 Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione dei sintomi; Circa la metà dei soggetti continua a mostrare sintomi di inattenzione e iperattività accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed emozionali,scarso rendimento scolastico con abbandono (fino al 30% non completa l obbligo scolastico), difficoltà occupazionali; 15-20% presenta come cicatrice del disturbo: alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale

41 DIAGNOSI DIFFERENZIALE E COMORBIDITA La diagnosi di ADHD è un processo difficile perché: 1. non esistono test diagnostici di per sé sufficienti a identificarlo; 2. si base sulla raccolta di informazioni provenienti da molteplici fonti;

42 DIAGNOSI DIFFERENZIALE La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia e la normalità L ADHD infatti si sviluppa su un continuum che va dal normale al patologico Un continuum tra normalità e patologia è presente in gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia, ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione) la cui validità nosografica è fuori dubbio È necessario individuare una soglia di rilevanza clinica

43 DIAGNOSI DIFFERENZIALE La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata utilizzata come elemento per sostenere l inconsistenza nosografica del disturbo (i cosiddetti bambini vivaci ) Tale soglia è solitamente rappresentata dalla compromissione funzionale che il disturbo comporta, anche se non bisogna dimenticare che essa dipende dal contesto socio-culturale in cui l individuo è inserito

44 COMORBIDITA disturbi che si associano all ADHD % dei soggetti ADHD presentano una diagnosi in associazione % almeno due diagnosi in associazione 3. la comorbidità condiziona l espressività clinica, la gravità, la prognosi, il trattamento.

45 89% DEI PAZIENTI HANNO UNO O PIÙ DI UN DISTURBO ASSOCIATO Dell'Agnello G. et al. per l'adore Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma Febbraio 2005 (Carlo Marzani)

46 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD) ADORE Study

47 DSA 3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE 1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico dell ADHD (pseudo ADHD) come conseguenza di un disadattamento scolastico e demotivazione 2. ADHD in comorbidità con DSA 3. ADHD causa DSA (?): iperattività ed inattenzione (stile cognitivo impulsivo, frettolosità, inaccuratezza, deficit di controllo, demotivazione..) possono favorire l emergere di difficoltà di apprendimento