Timbro protocollo Pratica Edilizia N. COMUNE DI POMARANCE Prov. di Pisa

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1 SEZ 1/3 Timbro protocollo Pratica Edilizia N. ( spazio riservato all ufficio Protocollo) COMUNE DI POMARANCE Prov. di Pisa (spazio riservato all ufficio Edilizia Privata) onerosa non onerosa AL SETTORE GESTIONE DEL TERRITORIO SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA P.za S. Anna POMARANCE Il/La sottoscritto/a...c.f. nato/a a......il... /./..residente a via.... n...; domiciliato/a a (1)..... via n.... tel cell che agisce (barrare la casella che interessa): in proprio, quale proprietario; in qualità di (2):... della società/condominio (3)..... con partitaiva/c.f.... con sede legale in via n...cap... unitamente alle persone generalizzate nell allegato A), dalle stesse sottoscritto, in nome e per conto del sig......in forza di procura speciale allegata alla presente; presenta SEGNALAZIONE CERTIFICATA D'INIZIO ATTIVITA' EDILIZIA NUOVO INTERVENTO art.79 L.R.T. n.1/05; SCIA TARDIVA art. 135 della L.R.T. n.1/2005; VARIANTE A SCIA/PERMESSO DI COSTRUIRE N...art. 79 e 84 della L.R.T. n 1/200 5; per le opere di seguito sommariamente descritte e dettagliate negli elaborati di cui all elenco elaborati, sez.3/3: e classificabili come (4)...sull immobile di seguito identificato DATI RELATIVI ALL IMMOBILE Ubicazione : via/piazza n.c..piano:. Dati catastali : Catasto Terreni Foglio n Particella/e n... Catasto Fabbricati Foglio n Particella/e n.....sub. secondo quanto contenuto nell allegata Dichiarazione di Asseveramento e negli elaborati grafici redatti dal Professionista abilitato... C.F./P.IVA iscritto/a all'... dei... della Provincia di... con il n... e studio MOD.SCIA 1

2 SEZ 1/3 professionale a...in via/piazza...n producendo in unica copia, quale parte integrante della presente SCIA gli elaborati obbligatori, ai fini della formazione del titolo abilitativo, di cui all'allegato ELENCO ELABORATI e in assenza dei quali il relativo deposito non può essere accettato. la presente SCIA ha valore di comunicazione di inizio lavori ai sensi dell'art.84 comma 2 lett e) ed a tal fine si allega il DURC dell'impresa esecutrice nonché tutti gli atti di assenso comunque denominati necessari per eseguire i lavori ai sensi dell'art.84 comma 3 L.R. 1/05; 1. che i dati sopra riportati sono veritieri; DICHIARA 2. Di esser in possesso dell immobile in forza di Atto di compravendita/preliminare/altro (specificare tipo, data e n. repertorio)......;(5) 3. che l'immobile è urbanisticamente legittimo sotto il profilo edilizio- urbanistico; 4. che le opere in progetto: (barrare la casella che interessa) non sono subordinate al preventivo rilascio di atti di assenso; sono subordinate al preventivo rilascio dei seguenti atti di assenso, allegati, come di seguito elencato: Nulla Osta per interventi su immobili sottoposti alla disciplina del titolo II del Codice dei Beni culturali ed ambientali D.lgs 42/04 (vincolo diretto ex L. 1089/39) n del.. Autorizzazione per interventi su immobili sottoposti alla disciplina del titolo III del Codice dei Beni culturali ed ambientali D.lgs 42/04 (vincolo paesaggistico ex L. 1497/39) n del... Autorizzazione per aree soggette a vincolo idrogeologico - art. 42 comma 5 della L. R. n. 39/2000 art. 101 D.P.G.R. n. 48/R del 8/8/2003 n del... N.O. VV.FF ai fini della prevenzione incendi n del... N.O. A.S.L. n del... N.O. ARPAT n del... Atto di Assenso Commissione Tecnica Comunale n... del... Parere Bacino Toscana Costa (P.A.I.) n del Altro (specificare)... n... del che l intervento progettato in relazione agli oneri di cui all'art 119 L.R. 1/05 (barrare la casella che interessa) : non è soggetto alla relativa corresponsione; è soggetto, come da auto-calcolo allegato e si allega ricevuta del versamento; Inoltre, il/i denunciante DICHIARA di essere a conoscenza che: ai sensi dell'art 84 comma 3, la presente SCIA è inefficace qualora sia presentata senza i preventivi atti di assenso e senza il DURC; ai sensi dell'art 82 comma 13, la presente SCIA è inefficace qualora, nei casi di realizzazione di nuove coperture o di interventi su coperture esistenti, non si prevedano idonee misure preventive e protettive; ai sensi dell'art 82 comma 11, la presente SCIA è inefficace qualora, nei casi previsti dalla normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, vi sia l'inosservanza degli obblighi derivanti dal D.Lgs. 81/08; il deposito della presente SCIA è soggetta al versamento dei diritti di segreteria pari ad 27,11 come da attestazione di pagamento allegata (9); nelle fattispecie di onerosità dell'intervento come precisata al punto 5 della dichiarazione, ai sensi dell'art 126 L.R. 1/05, il mancato versamento alla data di deposito comporta l'applicazione delle sanzioni di cui all'art. 128 L.R. 1/05; ai sensi dell art. 84 comma 5 della Legge Regionale n. 1/2005 la presente SCIA, è sottoposta al termine massimo di validità fissato in anni tre dal deposito; al termine dei lavori, deve trasmettere sia il certificato di conformità, redatto da Professionista abilitato, che attesti la conformità dell opera al progetto contenuto nel titolo abilitativo o nelle varianti ad esso, sia la ricevuta dell avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero, la dichiarazione che le stesse non MOD.SCIA 2

3 SEZ 1/3 hanno comportato modificazione del classamento e gli estremi dei depositi effettuati in merito agli impianti tecnologici ai sensi del D.M. 37/08; Il presente titolo abilitativo non pregiudica i diritti dei terzi e comunque solleva il Comune da ogni responsabilità nei loro confronti; Con la presente il/la sottoscritto/a accetta che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, saranno trattate e utilizzate dall Amministrazione Comunale, per quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce e comunque, nei termini con le modalità previste alle vigenti disposizioni del decreto legislativo del 30 giugno 2003 n. 196 in materia di Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e successive modifiche ed integrazioni. Si dichiara che il modello è conforme all originale predisposto dal Comune di Pomarance Servizio Edilizia Privata e Urbanistica Firma (7) ll/ia denunciante/i, per eventuali comunicazioni dal servizio Edilizia Privata, costituisce/costituiscono domicilio presso il progettista, anche al fine di ricevere anticipatamente via posta / le comunicazioni sul procedimento (8) Firma (leggibile e per esteso) La presente denuncia, contenente anche dichiarazioni sostitutive di atto notorio, ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, qualora sia presentata personalmente dal/dalla denunciante deve essere sottoscritta in presenza del/della dipendente che la riceve, oppure può essere presentata già firmata ed inviata per posta, per fax o da una terza persona unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido della persona firmataria. Il presente stampato,composto da n.11 pagine, non potrà essere modificato e dovrà essere sempre composto dalle sezioni 1/3, 2/3 e 3/3. I dati anagrafici, la firma del depositante, i dati relativi all immobile, l indicazione dell atto che legittima il possesso dell immobile debbono essere integralmente compilati senza alcuna omissione. MOD.SCIA 3

4 SEZ 1/3 ADEMPIMENTI CONNESSI ALL'INIZIO DELLE OPERE EDILI Il/La sottoscritto/a...c.f. nato/a a......il... /./..residente a via.... n...; domiciliato/a a (1)..... via n.... tel cell che agisce (barrare la casella che interessa): in proprio, quale proprietario; in qualità di (2):... della società/condominio (3)..... con partita IVA/C.F.... con sede legale in via n...cap... unitamente alle persone generalizzate nell allegato A), dalle stesse sottoscritto, in nome e per conto del sig......in forza di procura speciale allegata alla presente; per la realizzazione delle opere di (4)... di cui al presente titolo abilitativo in via/piazza... piano... SEGNALA CHE 1. la direzione dei lavori di cui alla presente SCIA è affidata a: (barrare la casella che interessa)... iscritto all'albo/collegio/ordine dei... della Prov. di... al n c on studio in... via/piazza... n... tel che il coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione è affidato a: (barrare la casella che interessa) non è dovuto ai sensi del D.Lgs. 81/08; iscritto all'albo/collegio/ordine dei... della Prov. di... al n c on studio in... via/piazza... n... tel e che gli estremi di trasmissione alla A.S.L. della notifica preliminare ex art 11 sono i seguenti che in merito agli adempimenti di cui al D.P.G.R n.17/r in attuazione dell Art.23 sexies della L.R. n.39 del (Disposizioni in materia di energia); non è soggetto; è soggetto pertanto attribuisce l incarico di predisporre l attestato di certificazione energetica al Tecnico abilitato......nato/a... il /./. C.F... residente in... via... n..; 4. Che i lavori saranno eseguiti: (barrare la casella che interessa) in economia diretta; tramite l impresa (6). P.IVA...con sede legale in...via... n... pos. INPS... pos. INAIL... pos. CASSA EDILE... MOD.SCIA 4

5 SEZ 1/3 DICHIARA 1) che l intervento proposto in merito agli impianti tecnologici risulta: non soggetto agli adempimenti ai sensi del D.M. 37/08; soggetto agli adempimenti ai sensi del D.M. 37/08 e che i progetti saranno depositati presso la Direzione Ambiente prima dell'inizio delle relative lavorazioni in merito a: nessuno elettrico termico idro sanitario Altro... 2) che l'intervento, in merito alle opere in zone sismiche, risulta: non soggetto agli adempimenti previsti dal D.P.R. 380/01 artt. 93 e 94, ex artt. 17 e 18 Legge 64/74 e L.R. 1/05 art.105 ter ; soggetto agli adempimenti previsti dal D.P.R. 380/01 artt. 93 e 94, ex artt. 17 e 18 Legge 64/74 e L.R. 1/05 art.105 ter e che il progetto relativo è stato depositato presso l'ufficio Regionale per la tutela del territorio in data.n. protocollo di presentazione: come da copia dell atto di avvenuto deposito del progetto allegata; 3) di essere a conoscenza che in caso di subentro di altra ditta esecutrice, sussiste l'obbligo di comunicazione entro 15 gg dall'avvenuto subentro unitamente alla trasmissione del relativo D.U.R.C.; Il proprietario/avente titolo Per accettazione L'impresa esecutrice dei lavori (firma per esteso e leggibile) Per accettazione Il direttore dei lavori ( timbro e firma per esteso e leggibile) Per accettazione Il soggetto certificatore energetico (timbro e firma leggibile) (timbro e firma leggibile) La presente denuncia, contenente anche dichiarazioni sostitutive di atto notorio, ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, qualora sia presentata personalmente dal/dalla denunciante deve essere sottoscritta in presenza del/della dipendente che la riceve, oppure può essere presentata già firmata ed inviata per posta, per fax o da una terza persona unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido della/e persona/e firmataria/e. MOD.SCIA 5

6 SEZ 2/3 COMUNE DI POMARANCE DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO PER SCIA Il/la sottoscritto/a codice fiscale nato/a a il /./..residente a... via.... n...; iscritto all'albo/ordine/collegio dei... della Prov. di al n....con studio professionale in... via/piazza... n... tel cell in qualità di (1) dei lavori di cui alla pratica edilizia sopra indicata, sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell art. 84 della Legge Regionale 03/01/2005 n 1 DICHIARA 1. che la legittimità urbanistica dell attuale stato dei luoghi (2) : risulta dal precedente atto autorizzativo e/o condono edilizio (indicare estremi) come riscontrata tramite consultazione degli elaborati originali ad esso allegati; Permesso di Costruire Permesso a Costruire in Sanatoria Licenza Edilizia Concessione Edilizia Autorizzazione Edilizia Attestazione di conformità Sanatoria Giurisprudenziale Sanatoria Giurisprudenziale con opere di complet. D.I.A./SCIA Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Comunicazione ex art. 19 Legge 241/90 Condono Edilizio comunicazione inizio lavori art. 6, c.2 a) D.P.R. 380/01 e s.m.i. Pratica n... e provvedimento n... del Pratica n... e provvedimento n... del Pratica n... e provvedimento n... del. Pratica n... e provvedimento n... del. Pratica n... e provvedimento n... del. Pratica n... e provvedimento n... del. Pratica n... e provvedimento n... del. Pratica n... e provv. n... del. Pratica n... del. Pratica n... del. Pratica n... del. comunicazione inizio lavori art. 6, c.2 b,c,d,e, D.P.R. 380/01 e s.m.i. Posizione... e provvedimento n.... del... Altro... n... del... Pratica n... del. Pratica n... del. l'immobile è stato realizzato in data antecedente al 1942 e successivamente non sono state eseguite opere di alcun tipo; 2. Dati relativi all'immobile Ubicazione : Località... via/piazza n... Destinazione d uso attuale. residenziale industriale e artigianale commerciale direzionale di servizio turistico - ricettiva commerciale all ingrosso e depositi agricola e funzioni connesse Destinazione d uso di progetto. residenziale industriale e artigianale commerciale direzionale di servizio turistico - ricettiva commerciale all ingrosso e depositi agricola e funzioni connesse Destinazione di R.U. Zona. MOD.SCIA 6

7 SEZ 2/3 3. che la tipologia d'intervento è la seguente (2): N.E. = nuova edificazione ai sensi art. 79 comma 1 lett a) della L.R. 1/05 ; URB. = parcheggi in deroga ai sensi della art.9 comma 2 della L. 122/89 ; SOST.= sostituzione edilizia ai sensi art. 79 comma 1 lett a) della L.R. 1/05 o ai sensi della L.R. 24/09; MUT= variazione di destinazione d'uso ai sensi dell'art 79 comma 1 lett c) L.R. 1/05; SCAVO = opere di reinterro e scavo ai sensi dell'art 79 comma 1 lett b) L.R. 1/05; DEM = demolizione di edifici non contestuali alla ricostruzione ai sensi dell'art 79 comma 1 lett d) L.R. 1/05; DEPOSITO MERCI E MAT = ai sensi dell'art 79 comma 1 lett e) L.R. 1/05; ALTRE TRASFORMAZIONI = ai sensi dell'art 79 comma 1 lett f) L.R. 1/05; M.S. = manutenzione straordinaria ai sensi dell'art 79 comma 2 lett b) L.R. 1/05 eccedente l'attività edilizia libera; RISANAM/ RESTAURO = risanamento conservativo, restauro e conservazione ai sensi dell'art 79 comma 2 lett c) L.R. 1/05; RISTR.ED. = ristrutturazione edilizia ai sensi dell'art 79 comma 2 lett d) L.R. 1/05 e ai sensi degli artt. 3 e 4 della L.R.T n.24/2009 ; ADD. PERTIN. = interventi ai sensi dell'art 79 comma 2 lett e) L.R. 1/05; BARR = superamento barriere architettoniche ai sensi dell'art 79 comma 2 lett a) L.R. 1/05 ; SISTEM.AREE = sistemazione aree scoperte eccedente l'attività edilizia libera ; 4. Che in relazione al contributo di cui all art. 119 della L.R. n. 1/2005, l intervento (2): Non comporta la corresponsione di alcun contributo; Comporta la corresponsione del contributo relativo alle opere di urbanizzazione art. 120 della L.R. 1/2005 per.., come da calcolo allegato alla documentazione (ALL. B ); Comporta la corresponsione del contributo relativo al Costo di Costruzione art. 121 della L.R. 1/2005 per.. come da calcolo allegato alla documentazione (ALL. B ); 5. che, in relazione alle norme di sicurezza sui luoghi di lavoro, D,lgs 81/08, l intervento progettato (2): non ricade nell ambito di applicazione del D. Lgs. 81/08 e successive modificazioni ed integrazioni; ricade nell ambito di applicazione del D. Lgs. 81/08 e successive modificazioni ed integrazioni e saranno rispettati gli obblighi di cui agli artt dello stesso decreto; 6. che in merito al D.P.G.R. 62/r, opere da realizzare sulla copertura dell immobile, l'intervento (2) : non è soggetto alle relative disposizioni; è soggetto alle relative disposizioni e viene allegata relativa documentazione; 7. che l intervento comporta la sostituzione totale, l installazione, la trasformazione, l ampliamento dei seguenti impianti tecnologici (2): nessuno elettrico termico idro sanitario Altro... pertanto ai sensi del D.M. 37/08 e del T. U. E. D. P. R. 380/01, l intervento proposto: non è soggetto è soggetto agli obblighi derivanti dalle leggi indicate e, pertanto presenta i relativi progetti al competente Ufficio della Direzione Ambiente. 8. che ai fini dell art. 93 del D.P.R. 380/01 (Zone Sismiche) e dell art. 2 della L.R. n.88/82, l intervento proposto (2): non è soggetto alla disciplina sopra citata; è soggetto alla disciplina sopra citata, e pertanto si allega copia dell attestato di deposito del relativo progetto all Ufficio Regionale per la Tutela del Territorio di Pisa; 9. che ai fini del rispetto delle nuove norme tecniche costruzioni di cui al D.M. del 14/01/08 e DPGR 36/r 2009, nonchè alla disciplina di tutela idraulica e idrogeologica l'intervento (2): non è soggetto al deposito della Relazione geologica-geotecnica; è soggetto al deposito della Relazione geologica-geotecnica che si allega; MOD.SCIA 7

8 SEZ 2/3 10. che ai fini del rispetto dell'art. 102 comma 1 bis della L.R. 1/05 (sopraelevazioni), l'intervento (2): non è soggetto; è soggetto e si allega la relativa certificazione di idoneità della struttura; 11. che ai fini dell eliminazione delle barriere architettoniche, l intervento proposto (2): non è soggetto alle prescrizioni dell art. 77 e seguenti del D.P.R. 380/01, del D.M. 236/89 e successive modificazioni ed integrazioni e alla L. R. 47/91 e al DPGR 41r 2009 e successive modificazioni ed integrazioni; è soggetto alle prescrizioni dell art. 77 e seguenti del D.P.R. 380/01, del D.M. 236/89 e successive modificazioni ed integrazioni e alla L. R. 47/91 e al DPGR 41r 2009 e successive modificazioni ed integrazioni e come da dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA di cui alla presente asseverazione, soddisfa il requisito di: accessibilità visitabilità adattabilità 12. che, in merito alla disciplina inerente lo scarico entro e fuori dalla fognatura, l intervento (2) : non è soggetto alla relativa verifica; è soggetto alla relativa verifica, e si allega documentazione attestante il rispetto della disciplina; 13. che in relazione alla disciplina in materia di Terre e rocce da scavo, ai sensi del D.Lgs. 152/06 e D.Lgs. 4/08, l'intervento (2): non comporta escavazione di terre e rocce; comporta escavazione di terre e rocce, che saranno conferite a discarica autorizzata, e si rimanda all'allegato C debitamente compilato e sottoscritto; comporta escavazione di terre e rocce, che saranno riutilizzate, e si rimanda all'allegato C debitamente compilato e sottoscritto; 14. che in relazione alla disciplina in materia di Protezione acustica L.447/95 e Reg. comunale sul rumore, nonché alla tipologia di intervento, lo stesso (2): non è soggetto al deposito della documentazione di previsione di impatto/clima acustico; è soggetto al deposito della documentazione di previsione di impatto/clima acustico che si allega; 15. che per quanto attiene gli aspetti di natura vincolistica, anche in rapporto agli atti di assenso comunque denominati necessari per l esecuzione delle opere l immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Titolo I Capo I Parte II del D. Lgs 42/04, sui beni culturali (vincolo diretto ex L. 1089/39), l'intervento (2) : non è sottoposto a tutela; è sottoposto a tutela, e si allega il relativo N.O. rilasciato dalla competente Soprintendenza (indicare estremi)...; 16. che per quanto attiene gli aspetti di natura vincolistica, anche in rapporto agli atti di assenso comunque denominati necessari per l esecuzione delle opere l immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Titolo I Capo II Parte III del D. Lgs 42/04, sui beni paesaggistici e ambientali (vincolo paesaggistico ex L. 1497/39), l'intervento (2): non ricade in zona sottoposta a tutela; ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell'aspetto esteriore degli edifici; ricade in zona tutelata e la relativa Autorizzazione è stata rilasciata dal Comune in data.. con nr. ; 17. che, ai fini del vincolo idrogeologico R.D. 3265/1923, Legge Forestale Regione Toscana n. 39/2000, DPGR 48/r 2003 e successive modifiche integrazioni, l area oggetto di intervento (2): non è sottoposta a tutela; è sottoposta a tutela e la relativa Autorizzazione è stata rilasciata dal Comune in data.. con nr. ; 18. che ai fini della conformità con le vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio l'intervento (2): non è soggetto alle relative disposizioni; è soggetto alle relative disposizioni, e pertanto si allega parere preventivo/attestazione di avvenuto deposito della richiesta dei VV.FF. (indicare estremi...); 19. che ai fini del D. Lgs. n 285/92 (Nuovo Codice della Strada) come modificato dal D.Lgs. n 360/93, e del D.P.R. n 495/92 (Regolamento di esecuzione ed attu azione) come modificato dal D.P.R. n 610/96, l intervento( 2) MOD.SCIA 8

9 non è soggetto alle relative disposizioni; è soggetto alle relative disposizioni e se ne verifica la conformità come da documentazione allegata; 20. che l area oggetto di intervento è soggetta agli ulteriori vincoli sovraordinati di (2): SEZ 2/3 Nessuno/ non è rilevante rispetto all'oggetto del vincolo Aeroportuale Ferroviario Cimiteriale Elettrodotto Metanodotto Archeologico Fascia di rispetto stradale Rischio idraulico / P.A.I. (Parere Bacino Toscana Costa) Atto di Assenso rilasciato dalla Commissione Tecnica Comunale altro (indicare estremi)... e l intervento è conforme alle relative disposizioni di tutela come da elaborati ed atti di assenso allegati. 21. che in merito alla disciplina igienico sanitaria, anche ai sensi della L.R. 40/09, le opere progettate (2): sono conformi alle norme, come da parere A.S.L. che si allega in copia; la sottoscrizione della presente, assume valore di certificazione di conformità; la sottoscrizione della presente, assume valore di certificazione di conformità con la specifica disciplina di settore, in materia di...(indicare estremi normativa igienico-sanitaria specifica per la tipologia ricorrente, solo nei casi in cui sia presente) per la loro natura, non necessitano di certificazione; 22. che, in relazione alle vigenti discipline nazionali, regionali e comunali di settore, l'intervento (2) non è soggetto ad alcuna disciplina regionale o comunale di settore; è soggetto alla specifica disciplina di seguito individuata e ne verifica la conformità, come da elaborati allegati: L.R. 28/2005, DPGR 15r/2009, Piano del Commercio; L.R. 28/2005, DPGR 15r/2009, Piano delle Somministrazioni; LR 42/00, DPGR 18r/2001, Disciplina comunale del turismo; Regolamento per le attività estetiche; Altro (citare settore ed stremi norma). 23. che, in relazione alla posizione catastale, l intervento (2): non comporta l obbligo di presentazione di denuncia di variazione catastale presso l Agenzia del Territorio competente; comporta l obbligo di presentazione di denuncia di variazione catastale presso l Agenzia del Territorio competente e la relativa attestazione sarà prodotta contestualmente alla comunicazione di fine lavori; 24. che, in relazione all abitabilità/agibilità dei locali, l intervento (2) : non comporta l obbligo di presentazione della relativa attestazione comporta l obbligo della relativa attestazione, che sarà depositata successivamente alla fine dei lavori; 25. che, in merito alla permeabilità dei suoli l intervento progettato (2) : non è soggetto alle relative disposizioni; è soggetto alle relative disposizioni e se ne verifica la conformità come da documentazione allegata; MOD.SCIA 9

10 SEZ 2/3 ASSEVERA Sulla base delle dichiarazioni rese e della documentazione allegata che ai sensi dell art. 84 comma 2 lett a) della Legge Regionale n 1/2005 e successive modificazioni ed i ntegrazioni, le opere rappresentate nel progetto, sono conformi agli strumenti urbanistici sia adottati che approvati ed ai regolamenti edilizi vigenti, nonché il rispetto delle norme vigenti aventi incidenza sull attività edilizia, di cui non è richiesto specifico atto di assenso dell Autorità competente. ALLEGA tutta la documentazione contrassegnata come da ELENCO ELABORATI quale parte integrante della presente dichiarazione. Con la presente il/la sottoscritto/a accetta che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, saranno trattate e utilizzate dall Amministrazione Comunale, per quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce, comunque, nei termini con le modalità previste alle vigenti disposizioni del decreto legislativo del 30 giugno 2003 n. 196 in materia di Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e successive modifiche ed integrazioni. ll sottoscritto dichiara di rendere il presente asseveramento nella sua qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale. Data Il Professionista abilitato asseverante (timbro e firma) La presente denuncia, contenente anche dichiarazioni sostitutive di atto notorio, ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, qualora sia presentata personalmente dal/dalla denunciante deve essere sottoscritta in presenza del/della dipendente che la riceve, oppure può essere presentata già firmata ed inviata per posta, per fax o da una terza persona unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido della/e persona/e firmataria/e. MOD.SCIA 10

11 SEZ 3/3 ELENCO ELABORATI DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA 1. Relazione tecnica descrittiva dell intervento più idonea mascherina ; 2. Estratto di mappa catastale ; 3. Elaborati grafici (piante, prospetti e sezioni) dello stato ATTUALE debitamente firmati dal progettista e avente titolo, in formato A4 o ad esso ridotto mediante piegatura priva di spillatura, più idonea mascherina con spazio libero per apposizione timbri; 4. Elaborati grafici (piante, prospetti e sezioni) dello stato di PROGETTO debitamente firmati dal progettista e avente titolo, in formato A4 o ad esso ridotto mediante piegatura priva di spillatura, più idonea mascherina con spazio libero per apposizione timbri; 5. Elaborati grafici (piante, prospetti e sezioni) dello stato di SOVRAPPOSTO debitamente firmati dal progettista e avente titolo, in formato A4 o ad esso ridotto mediante piegatura priva di spillatura, più idonea mascherina con spazio libero per apposizione timbri; 6. Documentazione fotografica a colori più idonea mascherina ; 7. Relazione storico-critica solo per classe immobili giudicati meritevoli di tutela più idonea mascherina ; 8. Originale dell attestazione di versamento sul C.C.P. n (intestato a Comune di Pomarance. Ed ilizia Privata Tesoreria Comunale ) a titolo di DIRITTI DI SEGRETERIA; 9. Prospetto di calcolo degli oneri predisposto dall Amministrazione Comunale firmato e timbrato; 10. DURC ditta esecutrice delle opere di cui al punto 4. delle segnalazioni (per i lavori non eseguiti in economia) ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SI NO N.O. S.B.A.A.; Autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico (Art. 101 Regolamento Forestale Toscana n. 48/R 08/08003 ); N.O. VV.FF; N.O. ARPAT; N.O. A.S.L.; Autorizzazione Paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i.; Dimostrazione grafica e analitica del rispetto delle norme di settore (commercio, strutture ricettive, somministrazione di alimenti e bevande, etc); Elaborato tecnico della copertura ai sensi L.R. 1/2005 art. 82 commi e del D.P.G.R n.62/r (composto da relazione tecnica illustrativa e da elaborato grafico); Elaborato grafico contenente la verifica permeabilità dei suoli; Dichiarazione materiali di risulta e terre di scavo compilando il relativo Allegato C; Dichiarazione, relazione ed elaborati tecnici in materia di eliminazione delle Barriere architettoniche; La valutazione previsionale di impatto acustico ai sensi dell art. 8, comma 2 legge n 447/95; La valutazione previsionale del clima acustico ai sensi dell'art.8, comma 3 della legge n 447/95; Requisiti acustici passivi (D.P.C.M ); Dimostrazione grafica del rispetto del Codice della strada; Relazione geologica e/o geotecnica, nei casi previsti dalle normative in merito; Originale dell attestazione di versamento dell'importo di cui all'art 119 della L.R. 1/05 sul C.C.P. n (intestato a Comune di Pomarance - Edilizia Privata - Tesoreria Comunale) a titolo di CONTRIBUTO come asseverato al punto 4, accompagnata da calcoli analitici esplicativi (ALL. B ); (in caso di rateizzazione allegare polizza fidejussoria e prospetto di calcolo delle rate); Modello Istat (da compilarsi obbligatoriamente per nuovi fabbricati o per ampliamenti di volume di fabbricati preesistenti).; Altro (Atto di Assenso-Autorizzazione scarico fuori fognatura-verifica grafica altri vincoli sovraordinati, etc.) Firma del denunciante Firma del professionista abilitato MOD.SCIA 11

12 NOTE ESPLICATIVE DEL MODELLO SCIA 1. eventuale domicilio a cui dovrà essere inviata la corrispondenza da parte dell Amministrazione Comunale la quale non si assume nessuna responsabilità in caso di mancata reperibilità del soggetto; 2. indicare a quale titolo viene effettuata la denuncia (es. comproprietario/legale rappresentante/amministratore di condominio/conduttore/affittuario etc) e compilare i campi indicati; 3. indicare la ragione sociale della società/ condominio; 4. indicare la medesima classificazione di cui al punto 3 della dichiarazione di asseveramento. 5. indicare l atto attraverso il quale si è acquisita la proprietà o comunque la disponibilità dell immobile (acquisto, donazione, eredità, affitto, usufrutto etc.); 6. indicare la ragione sociale; 7. la presente denuncia, contenente anche dichiarazioni sostitutive di atto notorio, ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, qualora sia presentata personalmente dal/dalla denunciante deve essere sottoscritta in presenza del/della dipendente che la riceve, oppure può essere presentata già firmata ed inviata per posta, per fax o da una terza persona unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido della/e persona/e firmataria/e. 8. in caso di mancata indicazione l eventuale corrispondenza verrà inviata esclusivamente alla persona indicata quale richiedente; NOTE ESPLICATIVE DELLA DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO 1. Specificare se tecnico progettista - Direttore dei lavori - altro 2. Barrare le caselle che indicano il caso ricorrente MOD.SCIA 12