Ruolo del Direttore di Distretto. Dott. Fabrizio Ciaralli Direttore Distretto 5 ASL Roma2

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1 La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio Ruolo del Direttore di Distretto Dott. Fabrizio Ciaralli Direttore Distretto 5 ASL Roma2 Convegno Cosips Roma 8-9 Giugno 2018

2 COMMITTENZA Analisi dei bisogni - verifica dell offerta valutazione gradiente - programmazione Ruolo del Distretto Appropriatezza Strumenti: Indicatori PDTA Programmazione integrata Distretto - Municipi Linee strategiche generali per lo sviluppo dei territorio

3 RUOLO DEL DISTRETTO OSPEDALE DISTRETTO STRUTTURA STRUTTURA FISICA CHIUSA ENTITA FUNZIONALE APERTA MISSION GESTIONE DEL PAZIENTE ACUTO GESTIONE DELLA PRESA IN CARICO (CONTINUITA ASSISTENZIALE) LINEE DI ATTIVITA FREQUENZA DI ACCESSO RAPPORTI PROFESSIONALI DOMANDA/ BISOGNI ALTO LIVELLO DI COMPLESSITA CLINICA ASSISTENZA INTENSIVA SANITARIA (MONOTEMATICA) PUNTUALE LIMITATA NEL TEMPO OMOGENEI STRUTTURATI CONTESTUALE ALTO LIVELLO DI COMPLESSITA ORGANIZZATIVA ASSISTENZA ESTENSIVA SANITARIA/SOCIALE SISTEMATICA ETEROGENEI STRUTTURATI/CONVENZINATI/SPEC. AMBULATORIALI/ENTE LOCALE/IIISETTORE ATTIVITA DI COMMITTENZA TRADUZIONE BISOGNI/ DOMANDA (ESIGIBILITA, EQUITA, INCLUSIONE SOCIALE, EMPOWEENT)

4 Territorio Salute mentale Disabilità Domiciliarità Specialistica Medicina Generale Continuità Assistenziale Hospice SERT Età Evolutiva Consultori Medicina Legale Assistenza Protesica Assistenza Farmaceutica Dip. Prevenzione Assistenza indiretta

5 Funzioni del Distretto Funzione di erogazione, intesa come produzione di servizi sanitari e socio-sanitari, declinata in: Area dell Assistenza Primaria Area dell Assistenza Intermedia Funzione di integrazione sanitaria e socio-sanitaria Funzione di committenza ha come obiettivo il governo della domanda di assistenza sanitaria e socio-sanitaria governo della domanda di assistenza, traduzione dei bisogni in domanda (tenendo conto dei principi di esigibilità di servizi, equità, inclusione sociale e processi di empowerment dei cittadini e delle comunità)

6 APPROPRIATEZZA L attività di committenza presuppone la valutazione dell offerta di prestazioni e la misura del bisogno di salute della popolazione e della «domanda appropriata», numero e tipologia di prestazioni per singola patologia secondo percorsi di cura validati (linee guida, protocolli ecc.) La valutazione del fabbisogno di specialistica ambulatoriale non può prescindere dalla valutazione di appropriatezza di uso delle procedure diagnostiche e terapeutiche E quindi necessario stimare la quota di inappropriatezza in termini di sotto e/o utilizzo

7 Il modello organizzativo ospedaliero può essere riprodotto in modo omogeneo ed è codificato dal punto strutturale e organizzativo A livello territoriale non può essere proposto un solo modello considerata l eterogeneità dei contesti

8 Modello funzionale Modello divisionale Modello funzionale modificato Modello divisionale modificato Matrice Modelli organizzativi Distretti Produzione Committenza Integrazione Funzioni dei Distretti

9 Prestazioni sanitarie: Trattamenti preventivi, terapeutici, riabilitativi, prescrittivi Test diagnostici e di screening Visite specialistiche Interventi Educazionali

10 L appropriatezza diventa centrale in un sistema integrato di servizi ospedalieri e territoriali che possa garantire la continuità delle cure all interno di percorsi assistenziali e l ottimale utilizzo delle risorse sanitarie nei diversi regimi assistenziali

11 Appropriatezza professionale Appropriatezza organizzativa Inappropriatezza in eccesso Inappropriatezza in difetto

12 Appropriatezza professionale Un intervento sanitario è appropriato quando: è di efficacia provata viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ha effetti sfavorevoli accettabili rispetto ai benefici l appropriatezza professionale è condizionata dalle evidenze disponibili sull efficacia/sicurezza degli interventi sanitari Da GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

13 Appropriatezza organizzativa Un intervento sanitario è appropriato se viene erogato utilizzando un appropriata quantità di risorse, con particolare riferimento al setting assistenziale ed ai professionisti coinvolti. l appropriatezza organizzativa è condizionata dalle risorse economiche disponibili Da GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

14 Tempistica di erogazione Continuità del trattamento Territorio MMG/Pls/C.a. Domiciliarità Residenzialità Hospice Ospedale di Comunità Timing Setting Ospedale Degenze ordinarie Day Surgery Day Hospital Da GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

15 Al Distretto è affidata la governance del sistema per l erogazione dei livelli appropriati Appropriatezza: erogativa Equità Accessibilità Esigibilità Inclusione sociale

16 Appropriatezza: rapporti del Distretto con Presidi Ospedalieri Tutte le altre articolazioni territoriali Aziende Ospedaliere Strutture Accreditate Municipalità

17 Appropriatezza: rapporti con la Medicina Generale con Gli assistiti Gli specialisti ambulatoriali Le strutture ospedaliere Con i servizi Distrettuali La figura del MMG è centrale nel tradurre il bisogno di salute in domanda di prestazione, svolgere attività di assistenza primaria e attivare tutti i livelli assistenziali compresa l ADI, e garantisce una conoscenza diretta dei singoli assistiti e delle loro famiglie.

18 Governo dell accesso Hospice Residenzialità Riabilitazione ex art.26 Domiciliarità Appropriatezza: setting Assistenziali

19 STRUMENTI: INDICATORI Le attuali dimensioni delle Aziende rendono i dati relativi all intera realtà aziendale utili per una preliminare valutazione, ma troppo generici per una puntuale stima di realtà territoriali spesso differenziate Per questo motivo è necessario disporre di un set di indicatori centrato sui distretti, considerando tali strutture come unità elementari territoriali in modo da poter evidenziare possibili differenze in una macrorealtà apparentemente omogenea

20 Si rendono quindi indispensabili strumenti informativi validati e condivisi per l analisi dei bisogni, della domanda e della performance dei Distretti Insieme di indicatori validati e condivisi per costruire un cruscotto in grado di: Valutare domanda/bisogni e stato di salute della popolazione Valutare l offerta dei servizi dell Azienda e la performance dei Distretti Valutare l omogeneità territoriale dell offerta Costruire uno strumento per allineare Direzione Strategica Aziendale, Distretti, Dipartimenti

21 L attività di governo presuppone quindi una lettura dei bisogni in linea e continua delle comunità locali per poter procedere secondo l algoritmo della progettazione Identificazione priorità Rilevazione bisogni Definizione offerta e acquisto di prestazioni dai produttori Valutazione Controllo domanda

22 INDICATORI DEMOGRAFICI DENOMINAZIONE FOULA CLASSE FUNZIONALE FASCIA Densità della popolazione Tasso di incremento demografico Prevalenza di residenti stranieri Indice di invecchiamento Indice di vecchiaia Indice di dipendenza totale Prevalenza di anziani che vivono soli Indice istruzione Prevalenza di donne in età fertile Tasso di natalità Tasso di fecondità % parti donne straniere totale residenti / superficie in kmq CONTESTO 1 (Popolazione residente al 31 dicembre - popolazione residente al 31 dicembre anno precedente) / (Popolazione residente al 31 dicembre CONTESTO 1 (numero di residenti stranieri / numero totale residenti) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 anni/ residenti totali) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 / residenti di età <15 anni) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età <15 anni e >64 / residenti di età anni) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 anni che vivono soli/ residenti di età >64 anni) x 100 CONTESTO 1 (n. soggetti di anni con titolo di studio massimo pari alla V elementare / numero soggetti di età pari a anni) x100 CONTESTO 1 (numero di donne di età anni / numero totale delle donne residenti) x 100 CONTESTO 1 (Numero di nati nell'anno / popolazione residente) per CONTESTO 1 (Numero nati vivi nell'anno / donne residenti in età fertile (15-49aa)) x CONTESTO 2 (n. parti di donne residenti straniere / n. parti totali residenti) x 100 CONTESTO 2 Aspettativa di vita alla nascita calcolata attraverso le tavole di mortalità CONTESTO 1

23 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI DENOMINAZIONE FOULA CLASSE FUNZIONALE FASCIA Densità della popolazione Tasso di incremento demografico Prevalenza di residenti stranieri Indice di invecchiamento Indice di vecchiaia Indice di dipendenza totale Prevalenza di anziani che vivono soli Indice istruzione Prevalenza di donne in età fertile Tasso di natalità Tasso di fecondità % parti donne straniere totale residenti / superficie in kmq CONTESTO 1 (Popolazione residente al 31 dicembre - popolazione residente al 31 dicembre anno precedente) / (Popolazione residente al 31 dicembre CONTESTO 1 (numero di residenti stranieri / numero totale residenti) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 anni/ residenti totali) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 / residenti di età <15 anni) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età <15 anni e >64 / residenti di età anni) x 100 CONTESTO 1 (residenti di età >64 anni che vivono soli/ residenti di età >64 anni) x 100 CONTESTO 1 (n. soggetti di anni con titolo di studio massimo pari alla V elementare / numero soggetti di età pari a anni) x100 CONTESTO 1 (numero di donne di età anni / numero totale delle donne residenti) x 100 CONTESTO 1 (Numero di nati nell'anno / popolazione residente) per CONTESTO 1 (Numero nati vivi nell'anno / donne residenti in età fertile (15-49aa)) x CONTESTO 2 (n. parti di donne residenti straniere / n. parti totali residenti) x 100 CONTESTO 2 Aspettativa di vita alla nascita calcolata attraverso le tavole di mortalità CONTESTO 1

24 INDICATORI PREVENZIONE DENOMINAZIONE FOULA CLASSE FUNZIONALE FASCIA Copertura vaccinazioni dell'infanzia Copertura vaccinazione antinfluenzale negli anziani Copertura vaccinazione antinfluenzale >74enni Tasso di invito screening tumore collo dell'utero Tasso di invito screening tumore mammella (Numero di bambini che compiono 24 mesi coperti per vaccinazioni infanzia / totale bambini che compiono 24 mesi) x 100 RISULTATO 1 (Residenti >64 anni vaccinati per l'influenza / residenti totali >64 anni) x 100 RISULTATO 1 (residenti >74 anni vaccinati per l'influenza / residenti totali >74 anni) x 100 RISULTATO 2 (donne residenti età anni che sono state invitate/(donne residenti totali età anni / 3)) x 100 ATTIVITA' 1 (donne residenti età anni che sono state invitate/(donne residenti totali età anni / 2)) x 100 ATTIVITA' 1 Tasso di adesione screening tumore collo dell'utero (donne che hanno effettuato il test di I livello)/(donne invitate) x 100 RISULTATO 2 Tasso di adesione screening tumore mammella (donne che hanno effettuato il test di I livello)/(donne invitate) x 100 RISULTATO 2

25 INDICATORI ASSISTENZA RIABILITATIVA INDICATORI SALUTE MENTALE DENOMINAZIONE Offerta residenziale e semiresidenziale per la salute mentale Offerta di assistenza psichiatrica territoriale FOULA CLASSE FUNZIONALE FASCIA (numero posti residenziali e semiresidenziali per la salute mentale in strutture pubbliche ed accreditate insistenti sul territorio / popolazione residente) x STRUTTURA 1 (Numero medio di ore settimanali degli psichiatri nei centri di salute mentale / popolazione residente) x STRUTTURA 2 Adulti in assistenza psichiatrica Minori in assistenza psichiatrica Incidenza dei TSO (numero pazienti assistiti nell'anno dai centri di salute mentale del territorio / residenti di età >=18aa) x ATTIVITA' 1 (numero di pazienti in carico ai centri di neuropsichiatria infantile nell'anno / popolazione residente <18 anni) x ATTIVITA' 1 (numero di TSO effettuati nell'anno in residenti / popolazione residente) x RISULTATO 1

26 INDICATORI ASSISTENZA TOSSICODIPENDENZE INDICATORI ASSISTENZA MATERNO-INFANTILE DENOMINAZIONE FOULA CLASSE FUNZIONALE FASCIA Tasso di abortività Tasso di abortività straniere Rapporto di abortività Rapporto di abortività straniere (numero IVG nell'anno tra le donne residenti / donne residenti di età 15-49aa) x1.000 BISOGNO 1 (numero IVG nell'anno tra le donne straniere residenti) / (donne straniere residenti di età 15-49aa) x1.000 BISOGNO 1 (Numero di IVG nelle donne residenti /numero di nati vivi da donne residenti) x BISOGNO 2 (Numero di IVG in donne straniere residenti /numero di nati vivi da donne straniere residenti) x BISOGNO 2 Incidenza parti in minorenni (Numero di parti nelle residenti <18 anni / donne residenti 15-17anni) x BISOGNO 2 Incidenza parti in minorenni straniere Indice di basso peso alla nascita (Numero di parti nelle residenti straniere <18 anni / donne residenti straniere anni) x BISOGNO 2 (numero dei nati a termine sottopeso da donne residenti / numero totale dei nati vivi da donne residenti) x 100 BISOGNO 2 Bacino di utenza consultori popolazione residente / numero consultori STRUTTURA 1 Indice di preparazione al parto (numero di donne preparate al parto nei consultori familiari / numero totale di parti in donne residenti) x 100 ATTIVITA' 2 Certificazioni IVG nei consultori Percentuale di parti cesarei numero di certificati per IVG rilasciati nei consultori / numero totale delle IVG nelle residenti ATTIVITA' 2 (numero parti cesarei tra le residenti nell'anno / numero di parti tra le residenti nell'anno) x100 RISULTATO 1

27 I determinanti socioeconomici, dopo l età, sono i più importanti nel determinare le differenze di salute in una popolazione La spesa farmaceutica convenzionata rappresenta un indicatore del fabbisogno assistenziale ed indirettamente dello stato di salute della popolazione residente. Fattori che determinano l incremento della spesa farmaceutica Fattori non modificabili : progressivo invecchiamento della popolazione aumento dell aspettativa media di vita con incremento di patologie a carattere cronico. Fattori modificabili: caratteristiche socio economiche della popolazione (stile di vita, livello di istruzione, occupazione) Bassi livelli culturali possono determinare la mancata percezione di problemi reali di salute o indurre un eccessivo utilizzo di servizi sanitari inappropriati, con una sovradiagnosi inefficace di malattie.

28 E dimostrata una correlazione fra disuguaglianze sociali e maggior rischio di malattie e mortalità prematura : l aspettativa di vita è superiore nel Nord-Centro Italia rispetto al Sud, analogamente alla scolarità correlata ad una maggiore consapevolezza dei rischi e della conoscenza delle cure. Povertà materiale e povertà di reti di aiuto, disoccupazione, lavoro poco qualificato, basso titolo di studio sono tutti fattori condizionano una maggiore esigenza di assistenza e cure da parte del SSN secondo la legge del gradiente sociale In Italia un uomo di 30 anni laureato vive in media tre anni in più rispetto a un coetaneo con appena la scuola dell obbligo.

29 Tiburtino Prenestino/Collatino Tor Bella Monaca Appio Latino/ Tuscolana Garbatella Eur Centro storico/ Prati Salario Parioli/ San Lorenzo Monte Sacro/ Bufalotta Trionfale Casalotti Tor di Quinto Ostia Portuense/ Trullo Gianicolense/ Monteverde Tiburtino Prenestino/Collatino Tor Bella Monaca Appio Latino/ Garbatella Eur Centro storico/ Prati Salario Parioli/ San Monte Sacro/ Bufalotta Trionfale Casalotti Tor di Quinto Ostia Portuense/ Trullo Gianicolense/ Monteverde Spesa procapite media vs reddito SPESA FAACEUTICA PROCAPITE MEDIA ,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 IV V VI VII VIII IX I II III XIII XIV XV X XI XII REDDITO IMPONIBILE MEDIO PER MUNICIPIO Nella zona est di Roma registra essere quella con reddito imponibile medio più basso , , , , , , , , ,00 0,00 Loredana Vasselli; Gloria Ippoliti; Giovanni Maria Pellecchia; Fabrizio Ciaralli IV V VI VII VIII IX I II III XIII XIV XV X XI XII

30 Tiburtino Prenestino/Collatino Tor Bella Monaca Appio Latino/ Garbatella Eur Centro storico/ Prati Salario Parioli/ San Monte Sacro/ Trionfale Casalotti Tor di Quinto Ostia Portuense/ Trullo Gianicolense/ Spesa farmaceutica procapite media vs IDS (Indice Disagio Sociale) Determinanti fondamentali di questo indicatore sono: Tasso di disoccupazione - Tasso di occupazione - Tasso di concentrazione giovanile - Tasso di scolarizzazione.. SPESA FAACEUTICA PROCAPITE MEDIA ,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 IV V VI VIIVIII IX I II III XIIIXIVXV X XI XII Nell area est della città di Roma si rilevano indici maggiori rispetto alla media cittadina, mentre nell area ovest si rilevano indici maggiori rispetto alla media cittadina. Loredana Vasselli; Gloria Ippoliti; Giovanni Maria Pellecchia; Fabrizio Ciaralli

31 Tiburtino Prenestino/Collatino Tor Bella Monaca Appio Latino/ Tuscolana Anagnina Garbatella Eur Centro storico/ Prati Salario Parioli/ San Lorenzo Monte Sacro/ Bufalotta Trionfale Casalotti Tor di Quinto Ostia Portuense/ Trullo Gianicolense/ Monteverde Numero di anziani sotto una prefissata soglia di reddito: stima degli over 65 con reddito inferiore agli 11mila euro per municipio di Roma 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 SPESA FAACEUTICA PROCAPITE MEDIA 2016 QUOTA POPOLAZIONE OLTRE 65 ANNI CON REDDITO INFERIORE A EURO I valori maggiori sono registrati nei Municipi VII, VI e V, tutti localizzati nell area est della città. Loredana Vasselli; Gloria Ippoliti; Giovanni Maria Pellecchia; Fabrizio Ciaralli 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% IV V VI VII VIII IX I II III XIII XIV XV X XI XII

32 Tiburtino Prenestino/Collatino Tor Bella Monaca Appio Latino/ Garbatella Eur Centro storico/ Prati Salario Parioli/ San Monte Sacro/ Bufalotta Trionfale Casalotti Tor di Quinto Ostia Portuense/ Trullo Gianicolense/ Numero delle famiglie con minori e con reddito inferiore a 25mila euro 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 SPESA FAACEUTICA PROCAPITE MEDIA 2016 QUOTA FAMIGLIE CON REDDITO INFERIORE AI EURO CON MINORI Nella zona est di Roma (municipi V, VI, e VII) sono presenti i municipi nei quali risiede il maggior numero di famiglie con minori che ha reddito sotto i 25 mila euro. Loredana Vasselli; Gloria Ippoliti; Giovanni Maria Pellecchia; Fabrizio Ciaralli 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% IV V VI VII VIII IX I II III XIII XIV XV X XI XII

33 STRUMENTI: PDTA I PDTA contestualizzano le Linee Guida (L.G.) nella specifica realtà aziendale Rappresentano la migliore gestione sostenibile della patologia nello specifico contesto Le L.G. hanno un valore generale i PDTA hanno validità e significato esclusivamente locale in quanto tarati sulle risorse realmente disponibili Permettono la stima dello scostamento tra la migliore evidenza disponibile e la reale possibilità di gestione locale Permettono la riproducibilità e l uniformità delle azioni e delle prestazioni, riducendo gli eventi straordinari Permettono una stima dell impatto economico della patologia in ambito locale

34 PROGRAMMAZIONE INTEGRATA DISTRETTO-MUNICIPI La programmazione e l erogazione delle prestazioni sociali, sanitarie e socio-sanitarie integrate si realizza a livello Distrettuale Programmazione congiunta Distretto Municipio Alla funzione di programmazione spetta il compito di intercettare e diversi bisogni derivati da mutamenti sociali, economici, normativi e culturali e quindi di indicare gli interventi e le risposte assistenziali adeguate Strumenti Piano di Zona Programma delle Attività Territoriali Definiscono le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, a carico del Municipio, e delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale a carico della ASL

35 LINEE STRATEGICHE GENERALI PER LO SVILUPPO DEI TERRITORIO RIDEFINIZIONE DELLA COLLOCAZIONE DEL DISTRETTO NELL AMBITO DELL ORGANIZZAZIONE AZIENDALE ridefinizione dei rapporti con le diverse Articolazioni aziendali nell ottica di una reale attività di committenza. RIQUALIFICAZIONE DELL IMMAGINE DEL TERRITORIO L attivazione delle Case della Salute, l offerta di prestazioni complesse e la presa in carico secondo percorsi può incidere favorevolmente sulla percezione che gli utenti hanno dei servizi territoriali, non più come semplice erogatore di puntuali prestazioni basic ma come struttura in grado di assicurare la presa in carico delle patologie croniche garantendo l accessibilità ai servizi anche alle fasce deboli, secondo una logica ampiamente inclusiva e di contrasto alle diseguaglianze

36 LINEE STRATEGICHE GENERALI COSTRUZIONE/IMPLEMENTAZIONE DI MODELLI ASSISTENZIALI DI SISTEMA Implementazione del processo di deospedalizzazione con trasferimento a livello territoriale di prestazioni attualmente erogate in regime ospedaliero Riqualificazione dell assistenza territoriale: realizzazione di strutture intermedie come le Case della Salute in grado di garantire oltre ad attività socio-sanitarie integrate, la presa in carico secondo percorsi, prestazioni di II livello (attività chirurgiche, diagnostica endoscopica, diagnostica per immagini di II livello ecc.) che possano concludere l iter diagnostico-terapeutico a livello territoriale Creazioni di percorsi bidirezionali ospedale-territorio che assicurino la continuità di trattamento ed il passaggio programmato, e direttamente gestito, nei diversi setting assistenziali. Integrazione funzionale fattiva con i MMG con definizione di obiettivi condivisi con una stretta interconnessione delle cure nei diversi setting (ospedali, distretto, strutture semiresidenziali e residenziali) in una logica di valorizzazione e promozione della presa in carico, della continuità assistenziale e dell appropriatezza prescrittiva (farmaceutica e specialistica) Integrazione funzionale con l Ente Locale: interlocutore esclusivo con i Municipi per una reale integrazione e progettazione congiunta dell offerta di servizio socio-sanitari (PUA, Ufficio di Piano, Piano Sociale Municipale, SAISH, SAISA ecc.)