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2 TRASPORTO DI TIPO DIFFUSIVO DIFFUSIONE : fenomeno fisico per cui un soluto presente in due concentrazioni diverse in due soluzioni separate da una membrana semipermeabile passa dalla soluzione a concentrazione maggiore a quella a concentrazione minore Il passaggio avviene per movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana secondo GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE e senza passaggio di solvente

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6 TRASPORTO DI TIPO CONVETTIVO Il passaggio del soluto avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica. La differenza di pressione tra i due compartimenti (sangue e bagno dialisi) provoca il passaggio dell'acqua plasmatica che trascina con sè i soluti. ULTRAFILTRAZIONE: il passaggio di acqua plasmatica attraverso una membrana semipermeabile grazie alla presenza di un gradiente pressorio. CONVEZIONE: il trascinamento dei soluti concomitante all'ultrafiltrazione.

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14 MEMBRANE DI DIALISI La membrana è una massa spugnosa con pori di varia grandezza, e la sua permeabilità dipende: Dimensione e forma delle sostanze che la attraversano Dimensione e forma dei pori Numero dei pori

15 MEMBRANE DI DIALISI Le membrane possono essere suddivise in tre categorie principali: Membrane di cellulosa (cuprophane( cuprophane) I derivati della cellulosa (acetato di cellulosa) Membrane sintetiche (policarbonato( policarbonato)

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19 ESECUZIONE DELLA DIALISI Rilevazione: peso corporeo e relativo aumento ponderale, pressione sanguigna e stato generale paziente Inizio trattamento dialitico ATTACCO del paziente al monitor Annotazione dei dati in cartella,impostazione del monitor, preparazione materiale (aghi fistola) INCANNULAMENTO Rilevazione segni e sintomi durante il trattamento; STACCO del paziente ed eventuale terapia, annotazione dati

20 Complicazioni intradialitiche Ipotensione Emorragie Alterazioni psichiche Nausea e vomito Disturbi cardiaci Crampi

21 Nulla puo sostituire un adeguata durata della dialisi!! Il tempo è denaro,il tempo di dialisi è VITA!!!

22 DIALISI PERITONEALE Per effettuare questo tipo di trattamento è necessario il posizionamento di un catetere nella parete addominale mediante intervento chirurgico Il comune filtro della dialisi extracorporea viene sostituito dal peritoneo

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24 DIALISI PERITONEALE

25 DIALISI PERITONEALE

26 DIALISI PERITONEALE Vantaggi : Indipendenza dal centro Mantenimento della vita sociale sia personale che lavorativa Svantaggi: Più comoda ma meno efficace Deve essere effettuata da persone attente alle norme igieniche, per non andare incontro a peritoniti

27 DIALISI PERITONEALE

28 PERSONALE DEL CENTRO DIALISI Nei centri dialisi operano infermieri, ausiliari dietisti etc. Infermieri Aiutano l apprendimento l per le cure domiciliari dell accesso vascolare e delle complicanze (self-care) Hanno il compito di illustrare la malattia ed il trattamento Devono risolvere i problemi intercorrenti e tranquillizare i pazienti in caso attivazione di allarmi Sorvegliano il lavoro di tecnici ed ausiliari Ausiliari Provvedono allo smaltimento e rinnovo del materiale di consumo e all allestimento allestimento del posto dialisi per il paziente successivo Dietisti Controllano sulla base dei parametri ematochimici la correttezza della dieta ed apportano le modifiche necessarie I centri dialisi devono essere organizzati in modo da fornire le migliori cure ed assistenza Psicologi, personale ecclesiastico

29 PROBLEMI ORGANIZZATIVI IL RAPPORTO PAZIENTE INFERMIERE E E 2,5-3 3 P/I (REGIONE TOSCANA 2,75) IL PERSONALE INFERMIERISTICO E E DEDICATO E NON E E SOSTITUIBILE IL PERIODO DI ADDESTRAMENTO DURA 6 MESI IN OGNI REPARTO DIALISI DEVONO ESSERE IDENTIFICATE LE FIGURE DEGLI ADDESTRATORI

30 PROBLEMI ORGANIZZATIVI IL REPARTO DIALISI RICHIEDE UNA PARTICOLARE ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO E DELLE FERIE LA GESTIONE DEL PERSONALE E E COMPLESSA SONO IMPORTANTI I RAPPORTI UMANI INFERMIERE/PAZIENTE LA METODICA E E IN COSTANTE EVOLUZIONE E LE APPARECCHIATURE SONO COSTANTEMENTE AGGIORNATE BISOGNA PREVEDERE PERIODI DI ASSENZA PER LA PARTECIPAZIONE A CORSI DI AGGIORNAMENTO ED A CONGRESSI

31 PROBLEMI ORGANIZZATIVI L APPROVVIGIONAMENTO DEL MATERIALE E E COMPLESSO E NON TUTTI I PAZIENTI SONO TRATTATI CON LA STESSA METODICA BISOGNA QUINDI TENERE SOTTO CONTROLLO CONTINUO LA DISPONIBILITA DI TUTTI I PRODOTTI E NECESSARIA UNA GESTIONE CORRETTA DEI MONITORS (PULIZIA, DISINFEZIONE, CONTUMACIALI) CONTATTO CONTINUO CON DITTE FORNITRICI, TECNICI, FARMACIA

32 PROBLEMI ORGANIZZATIVI CAPOSALA MEDICI INFERMIERI AUSILIARI FARMACIA DITTE TECNICI

33 MALNUTRIZIONE IN DIALISI La malnutrizione è il ridotto apporto calorico in relazione alle esigenze La malnutrizione proteico-energetica energetica segnalata con frequenza molto elevata nei pazienti con patologie croniche, uremiche e in particolare nei pazienti in trattamento emodialitico, è in grado di condizionarne la qualità di vita, la prognosi delle loro malattie, la frequenza delle complicazioni e la durata dell eventuale ospedalizzazione

34 Acidosi Malnutrizione Metaboliti Tossici Stancabilità Riduzione del peso e delle masse muscolari, Ipoproteinemia Infiammazione Diabete, Insulino Resistenza Dialisi

35 La malattia renale cronica (MRC) è ormai emersa come un problema di salute pubblica di prima grandezza. Istituti internazionali, come il Center for Disease Control and Prevention, identificano la MRC come una delle grandi priorità dell era della transizione epidemiologica. MRC: Filtrato glomerulare < 60 ml/min x 1,73 m 2 e/o evidenza di danno renale

36 Dati di prevalenza della Malattia Renale Cronica USA: nel periodo il 17% degli adulti presentava una MRC (dati del Center for Disease Control and Prevention). Sempre da questo studio risulta che: 9,6% della popolazione adulta soffriva di IRC; 6% della popolazione adulta aveva una funzione renale inferiore al 50% del valore normale. EUROPA: dati sulla popolazione di Groningen (Olanda) mostrano prevalenza di malattia renale del 12% con 6% con funzione renale inferiore al 50% della norma. Studi condotti nel Nord della Spagna, Irlanda e Inghilterra presentano dati analoghi. ITALIA: non vi sono dati disponibili!!!

37 L insufficienza renale cronica (IRC) è un problema di salute pubblica di prima grandezza. Esami di laboratorio semplici e di basso costo ne consentono la diagnosi. Un trattamento adeguato può prevenire o ritardare la MRC e la morbilità e mortalità cardiovascolare che ne derivano. E urgente un articolato intervento di prevenzione del fenomeno su vasta scala.

38 Proposte organizzative per la rete nefrologica italiana Sono necessari: Programma di integrazione Ospedale-Territorio Adeguato numero di Nefrologi e Personale Specializzato Programmi di formazione per Nefrologi, Medici di Medicina Generale e Personale Specializzato Omogeneizzazione dei criteri strutturali e di accreditamento

39 Per affrontare efficacemente la MRC sono necessari: Monitorizzazione della prevalenza di MRC e delle sue conseguenze Interventi coerenti a livello Centrale, Regionale o Locale per utilizzare al meglio le competenze specialistiche e le strutture Coordinazione tra Enti di Governo Sanitario Centrale o Periferici ed Esperti della Società Italiana di Nefrologia (SIN)

40 Indicazioni della Società Italiana di Nefrologia per la Rete Nefrologica Italiana Strutture Complesse di Nefrologia (SCN) Strutture Complesse di Nefrologia con Trapianto (SCNT) Strutture semplici Nefrologiche di Dialisi (SSND) Strutture Private di Nefrologia e Dialisi o Dialisi (SPND - SPD)

41 STRUTTURE COMPLESSE di NEFROLOGIA (SCN): Elemento cardine dell Assistenza Nefrologica Nazionale composte da un area di degenza, un area di dialisi e un area ambulatori. Ogni SCN dispone di uno o più Centri Satelliti STRUTTURA COMPLESSE di NEFROLOGIA CON TRAPIANTO (SCNT): Sono SCN con all interno una sezione di trapianto. Tale sezione seleziona e prepara i pazienti al trapianto, gestisce le liste di attesa, segue i pazienti trapiantati nel periodo immediatamente post-trapianto. Il follow-up successivo avviene in stretta collaborazione con le SCN di provenienza del paziente

42 STRUTTURE SEMPLICI NEFROLOGICHE di DIALISI (SSND): Sono strutture di sola dialisi prive di posti di degenza. La SIN ritiene che tali strutture debbano essere inserite in un contesto di afferenza a SCN STRUTTURA PRIVATE di NEFROLOGIA e DIALISI o DIALISI (SPND - SPD): La SIN ritiene che nelle regioni dove coesistono sistema pubblico e sistema privato, entrambe le componenti debbano far parte di una rete assistenziale coordinata dalla regione e che debbano essere soggette alle stesse regole

43 AREE di DEGENZA INDICAZIONI STRUTTURALI 80% dei letti nefrologici dovrebbero essere in sale a 2 letti ed il 20% a 1 letto 1-2 camere dotate di filtro per il ricovero di patologie infettive o di immunodepressi 1-2 letti subintensivi nefrologici per il trattamento dei casi più complessi con adeguata assistenza medica ed infermieristica locali di appoggio: segreteria, caposala, medicheria, studi medici, medico di guardia con servizi, soggiorno-pranzo, attesa, deposito eventuali spazi per ricoveri in regime di libera professione

44 AREE di DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI SALE di EMODIALISI ogni posto dialisi (letto o poltrona-letto) dovrebbe disporre di 7-9 mq. La disposizione dei posti dialisi deve consentire il passaggio di un carrello medicazione, di una barella, l assistenza su tre lati, il controllo visivo da parte del personale infermieristico ogni postazione dovrebbe favorire la riservatezza del paziente per i pazienti HBsAg positivi non esiste una normativa nazionale, ma in relazione all elevata infettività del virus, pare opportuno il loro trattamento in locali separati dotati di zone filtro, servizi e spogliatoi e apparecchiature dedicate

45 AREE di DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI SALE di EMODIALISI (2) dubbia pare la necessità di locali separati per pazienti HCV o HIV positivi essendo preferibile un programma rigoroso di norme d asepsi universali con periodiche verifiche di effettiva attuazione. Per tali pazienti è auspicabile l impiego di apparecchiature dialitiche dedicate opportuna la dotazione di 1-2 camere a 1-2 letti per il trattamento di cronici complicati o affetti da patologie altamente infettive o di Insufficienza Renale Acuta

46 AREE di DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI LOCALE DI TRATTAMENTO DELLE ACQUE preferibile sia localizzato sullo stesso piano del centro dialisi (importanti dislivelli creano problemi di pressione nella rete dell impianto) indicativamente un centro con 15 letti necessita di un locale di 20 mq, piastrellato alle pareti e al pavimento con pozzetto centrale necessaria un adeguata aereazione naturale o forzata

47 AREE DI DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI LOCALE ACCESSI VASCOLARI e PERITONEALI superficie non inferiore a 16 mq rivestimenti dei pavimenti e delle pareti a tutta altezza disinfettabili ed impermeabili agli agenti contaminanti locale per la preparazione del chirurgo e del personale, dotata di lavabo con rubinetto attivato a pedale, fotocellula o leva, dispensatore di sapone e salviette monouso locale spogliatoio e preparazione utenti comunicante con l ambulatorio condizionamento ambientale tale da garantire una temperatura invernale ed estiva compresa tra C, un umidità relativa estiva ed invernale del 40-60% dotazione di vuoto ed ossigeno

48 AREE DI DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI LOCALE ACCESSI VASCOLARI e PERITONEALI (2) lettino operatorio con appoggiabraccio e tavolini porta strumenti chirurgici lampada scialitica a soffitto o su ruote aspiratore chirurgico apparecchiatura per il monitoraggio dei parametri vitali registro riportante i fondamentali elementi indicativi del paziente, nominativo del/degli operatori, procedure eseguite, descrizione dell intervento, data con ora di inizio e fine delle procedure eseguite, tecnica anestesiologica utilizzata procedure di collegamento con strutture situate ad una distanza compatibile con l efficace gestione dell eventuale complicanza o necessità di protrarre il periodo d osservazione post-intervento

49 AREE DI DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI LOCALI di SUPPORTO all AREA di EMODIALISI segreteria-reception, attesa, spogliatoio e servizi igienici per pazienti (suddivisi per sesso e a norma per la legge sugli handicap), caposala, direttore, studi medici, sale visite e medicazione, cucinotto, servizi personale, laboratorio (quando previsti esami di laboratorio in loco), spogliatoio personale, magazzini, depositi, stazionamento apparecchiature di riserva e riparazioni, locale stoccaggio rifiuti e vuotatutto.

50 AREE DI DIALISI INDICAZIONI STRUTTURALI LOCALI di DIALISI PERITONEALE Il numero dei locali necessari è rapportato alla dimensione del programma di Dialisi Peritoneale con meno di 20 pazienti: locale ambulatorio e locale con letto per eseguire dialisi a pazienti allettati, medicazioni, prove della funzionalità peritoneale e cambio set Con più di 20 pazienti: è necessario disporre di un locale addestramento e di eventuali posti tecnici per addestramento alla dialisi automatizzata, per test peritoneali o Day Hospital

51 STRUTTURE COMPLESSE di NEFROLOGIA con TRAPIANTO - INDICAZIONI STRUTTURALI AREA DEGENZA TRAPIANTO 1) Sezione di sub-intensiva nefrologica dotata di camere singole per la gestione del post-trapianto (2 camere per 30 trapianti/anno). L accesso alle camere deve essere protetto da una zona filtro. Le camere devono essere dotate di sistema di climatizzazione e ricambi d aria e devono permettere l esecuzione di: a) trattamento dialitico tradizionale o con metodica continua; b) ecografia al letto; c) radiologia al letto. 2) Area di degenza con camere a 1-2 letti destinate al posttrapianto ed al trattamento delle complicanze tardive.

52 STRUTTURE COMPLESSE di NEFROLOGIA con TRAPIANTO - INDICAZIONI STRUTTURALI AREA DEGENZA TRAPIANTO (2) 3) Area ambulatoriale: locale per la gestione della lista di attesa ambulatorio deputato alle visite di lista ambulatorio deputato alle visite di follow-up ambulatorio per ecografie e consulenze archivio accessibile 24 h/24 delle cartelle di lista archivio accessibile 24 h/24 delle cartelle di follow-up segreteria (con collegamento informatico) guardiola infermieri (con collegamento informatico)

53 REQUISITI IMPIANTISTICI delle AREE di EMODIALISI Una sala dialisi realizzata ex-novo dovrebbe disporre dei seguenti requisiti: gruppo elettrico di continuità per i monitor di dialisi e gruppo elettrogeno per l impianto di trattamento dell acqua di dialisi apparecchiature di dialisi a marchio CE. La maggioranza di queste in grado di effettuare metodiche convettive o miste diffusivoconvettive. La dotazione di apparecchiature dialitiche di riserva dovrebbe essere di almeno il 20% condizionamento dell aria pavimento in materiale plastico termosaldato con risvolti arrotondati alle pareti, pareti in materiale plastico termosaldato soffitto a pannelli asportabili e facilmente smontabili per la pulizia lampade a soffitto con plafoniera non a sbalzo

54 REQUISITI IMPIANTISTICI delle AREE di EMODIALISI (2) lavelli in acciaio inox o ceramica dotati di rubinetti a leva canalette ispezionabili per le forniture elettriche ed informatiche inserite nelle pareti, eventualmente nel soffitto canalette ispezionabili sulle pareti a cm da terra per il passaggio delle tubature dell acqua di dialisi ed eventualmente delle linee di concentrati, prese dell acqua di dialisi a parete, scarichi del dialisato in uscita a parete con tecnica antireflusso barre per supportare cavi elettrici, lampade e strumenti fissati a parete supporti per televisioni individuali a soffitto o su braccio mobile collegato al letto

55 REQUISITI degli IMPIANTI di TRATTAMENTO delle ACQUE L impianto attualmente maggiormente usato è composto da un pretrattamento con filtrazione, clorazione dell acqua di rete, addolcimento e filtrazione con carbone, e da un trattamento con doppia osmosi inversa con funzionamento di base in serie e all occorrenza in parallelo. Utile un impianto singolo di trattamento dell acqua di dialisi in grado di alimentare 2-3 apparecchiature per il trattamento di pazienti fuori reparto o per dialisi in urgenza quando non sia opportuno mettere in funzione l impianto principale. L impianto di distribuzione delle acque di dialisi dovrebbe essere di materiale specifico per dialisi, ad anello senza punti morti.

56 ALTRI REQUISITI IMPIANTISTICI delle AREE di EMODIALISI Oltre alle apparecchiature di dialisi sono utili le seguenti altre attrezzature: rete informatica letti o poltrone bilancia prese per l ossigeno carrello delle urgenze con cardiomonitor-defibrillatore, farmaci e altri presidi per le emergenze saturimetro elettrobisturi (dove è presente un attività chirurgica) analizzatore di equilibrio acido-base, elettroliti, emoglobina prese per il vuoto elettrocardiografo ecografo e miniecografo vascolare impedenziometro Holter pressorio

57 REQUISITI IMPIANTISTICI delle AREE TRAPIANTO delle SCNT a) Area di degenza. Ogni camera dovrebbe essere dotata di: letto snodabile, nella metà dei casi a bilancia sistema fisso di aspirazione testata letto con luce operativa sistema di monitoraggio continuo nella metà delle camere per pressione non invasiva, pressione venosa centrale, traccia elettrocardiografica, saturazione ossigeno non invasiva almeno 3 pompe infusionali per farmaci e soluzioni barra di aggancio delle soluzioni infusionali fornitura di acqua per diluizione per trattamento emodialitico disponibilità di monitor per dialisi disponibilità di apparecchio per trattamenti emodialitici continui disponibilità di ecografo con eco-colordoppler

58 REQUISITI IMPIANTISTICI delle AREE TRAPIANTO delle SCNT (2) b) Area ambulatoriale attrezzatura ambulatoriale standard bilancia pesa persone ecografo con color-doppler computer per raccolta dati di lista computer per collegamento web con il Centro Regionale Trapianti e il Centro Nazionale Trapianti