REPORT LEA 2015 Controlli analitici sulla documentazione sanitaria per l appropriatezza e la qualità

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1 Regione Siciliana Assessorato della Salute Dipartimento per le attività sanitarie e osservatorio epidemiologico Servizio 8 Qualità Governo Clinico e sicurezza dei pazienti REPORT LEA 2015 Controlli analitici sulla documentazione sanitaria per l appropriatezza e la qualità Redatto ai sensi dell art.3 comma 2 del D.M. 10 dicembre 2009 Il report e le tabelle allegate contengono i dati trasmessi e validati dalle Direzioni Generali delle aziende sanitarie pubbliche e private accreditate del SSR.

2 Sommario 1. Premessa Campionamento Tipologie di controllo analitico Fenomeni a rischio di comportamento opportunistico e verifiche Risultati Qualità documentazione sanitaria - Trend di miglioramento ( ) Appropriatezza clinica (Scheda 8) Qualità documentazione sanitaria (Scheda 1)

3 1. Premessa Con D.A. 790 del 6 maggio 2015 pubblicato su GURS n. 22 del è stato approvato il Piano Annuale Controlli Analitici (PACA) 2015, che contiene gli elementi minimi ed obbligatori per l esecuzione dei controlli analitici sulle cartelle cliniche del Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate della Regione, in qualità di committenti o produttori, sono tenute ad attenersi al PACA. Nel PACA 2015 vengono indicati due obiettivi Obiettivo 1 (controlli tipo C) I Controlli analitici casuali ai sensi dell'art.79 comma 1 septies legge 133 del devono essere effettuati su almeno il 10% delle cartelle cliniche. Tale campione, definito tipo C, deve essere: a) casuale b) stratificato per singolo Presidio c) stratificato per tipologia di fenomeni a rischio di comportamento opportunistico associando un solo criterio di selezione tra i fenomeni riportati al paragrafo 6. Questo tipo di controlli, almeno per i ricoveri brevi in regime ordinario e per i ricoveri diurni, devono essere finalizzati anche ad individuare comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti. Obiettivo 2 (controlli tipo S) I Controlli analitici sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate dalle Regioni ai sensi del DM del devono essere effettuati sulla totalità delle cartelle cliniche. Facendo seguito al DA 0496 del 13 marzo 2013 è stata emanata, con nota prot.n del 25 luglio 2013, la direttiva che individuava le prestazioni a rischio di inappropriatezza per il controllo delle cartelle cliniche relative agli anni , da controllare totalmente ai sensi del D.M. 10/12/2009. Tenendo conto delle indicazioni del citato D.M e che il campionamento casuale del 10%, eseguito come descritto in precedenza, intercetta già altre tipologie di ricoveri e comportamenti a rischio di inappropriatezza quali ad esempio i DRG ARI, anche per il 2015 si individuano i seguenti criteri per individuare le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza (selezione definita di tipo S ): Parti Cesari dei punti erogatori con percentuali di PC oltre il 40% sul totale dei parti (comma 3, art. 2, DM 10 dicembre 2009) Controlli da effettuare: Schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7 DH Diagnostici con DRG medici non appartenenti al gruppo ARI e con numero di accessi > 3 Controlli da effettuare: Schede 1,2,4 riportate nel successivo punto 7 Ricoveri ordinari, programmati, con modalità di dimissione diversa da paziente deceduto, con giornate di degenza entro la soglia prevista dal relativo DRG, con DRG non ARI, la cui differenza espressa in percentuale tra incidenza nelle aree territoriali sub-regionali (provincie) e incidenza regionale è >= 100% 3

4 Controlli da effettuare: schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7 Successivamente alla pubblicazione del PACA 2015, con nota del 5/ (in allegato), sono stati aggiunti ai suddetti criteri dell obiettivo 2 i ricoveri di riabilitazione Codice 28 e 75 relativi a tutto il 2015 dei Pazienti ad alta criticità assistenziale, con disabilità equiparabile ad esiti di grave cerebrolesione acquisita in coerenza alla Circolare 10 febbraio 2014, n. 1 Applicazione del decreto assessoriale n. 923 del 14 maggio recepimento decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell economia e delle finanze del 18 ottobre 2012, allegato 2 tariffe della riabilitazione pubblicata nella GURS n. 8 del Al fine di procedere al riconoscimento della tariffa per i pazienti ad alta criticità assistenziale di 470,00 euro, o al relativo abbattimento tariffario, i NOC delle ASP hanno, pertanto, effettuato il controllo analitico delle cartelle cliniche dei suddetti ricoveri, presso le strutture di Riabilitazione del territorio di competenza. Per effettuare il controllo sono state utilizzate le schede 1, 2, 7 del PACA 2015 ed è stata verificata, altresì, la presenza della scheda Paziente ad alta criticità assistenziale, con disabilità equiparabile ad esiti di grave cerebrolesione acquisita e la coerenza della stessa con la documentazione sanitaria, ai sensi della suddetta Circolare. 2. Campionamento I criteri di campionamento e selezione dei ricoveri da controllare sono quelli indicati negli Obiettivi Regionali tenendo conto dei criteri di esclusione già considerati per il PACA A tali criteri si è ritenuto opportuno apportare le seguenti modifiche scaturite dalle risultanze delle attività di controllo degli anni 2012 e 2013: I casi di Neuro-riabilitazione (cod. 75) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7) I casi dei reparti di Unità spinale (cod.28) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7) I casi con DRG Psichiatrici devono essere campionati solo se dimessi da reparti di Psichiatria (cod. 40) e Neuropsichiatria-infantile (cod. 33) Devono essere campionati i casi dimessi dalle UU.OO. di Terapia Intensiva Neonatale (Cod 73) in modo da includere almeno il 50% delle cartelle di paziente ricoverati. Si escludono dal campionamento casuale i ricoveri (anche di Lungodegenza e Riabilitazione) con giornate di ricovero superiori a 100. Si considerano come ricoveri a rischio di comportamento opportunistico (e quindi campionati) i ricoveri ordinari con degenze complessive non superiori a 50 giornate, 4

5 con modalità di dimissione diversa da paziente deceduto e giornate di ricovero oltre le soglie previste dal relativo DRG non superiori a 5. Si escludono i ricoveri dei reparti di Cure palliative/hospice (cod. 99) Si conferma la esclusione dai controlli dei Nidi e dei TSO Esclusione dei casi con DRG 391 (Neonato sano) Esclusione dei DRG relativi al Parto Vaginale Esclusione dei DRG 381 (IVG) Si escludono i ricoveri non a carico del SSN (cod. 4 e cod. 9) Il campionamento è stato eseguito almeno con cadenza trimestrale ed è stato reso disponibile alle ASP, alle aziende ospedaliere e alle strutture private accreditate tramite la piattaforma web dedicata. 3. Tipologie di controllo analitico Di seguito vengono riportate le diverse tipologie di controllo, sintetizzate nella tabella sottostante Tipologie controlli Documentazione sanitaria Codifica della SDO e CEDAP Contenuti Qualità della compilazione della cartella clinica Qualità compilazione SDO e congruenza con la cartella clinica Qualità compilazione della scheda CEDAP e congruenza con la documentazione sanitaria Appropriatezza Organizzativa - Appropriatezza del livello di assistenza - Protocollo Controllo Appropriatezza Giornata di Ricovero - Appropriatezza in Lungodegenza e riabilitazione - Scheda di programmazione degli interventi/procedure diagnostiche - Appropriatezza Ricoveri Ripetuti stessa U.O e MDC - Omnicomprensività della tariffa - Appropriatezza per Ricoveri urgenti Appropriatezza Clinica e sicurezza dei pazienti - Antibioticoprofilassi - Valutazione del rischio di tromboembolismo venoso - Rilevazione e misurazione del dolore - Appropriatezza per esecuzione Parto Cesareo - Rischio caduta - Scheda Unica di terapia - Checklist per la sicurezza in sala operatoria. Per ogni tipologia di controllo è stata utilizzata una scheda di rilevazione come indicato al paragrafo 7 Schede da utilizzare per le varie tipologie di controlli" del PACA

6 4. Fenomeni a rischio di comportamento opportunistico e verifiche Nel PACA 2015 sono stati considerati i seguenti fenomeni: a) Ricoveri ordinari brevi (0-1 giorni) (DRG medici) b) Ricoveri ordinari brevi (2 notti per avere la tariffa piena) c) Ricoveri in DH per motivi diagnostici (DRG medici) d) Ricoveri con assegnazione di DRG (medici e chirurgici) ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario e diurno. e) DRG incoerenti (DRG 424, 468, 476, 477) g) Ricoveri ripetuti h) Omnicomprensività della tariffa i) Ricoveri in lungodegenza (Cod.60) l) Ricoveri in riabilitazione (Cod. 56) m) Parti cesarei DRG 370 e 371 n) Ricoveri urgenti o) DRG psichiatrici (426, 427, 429, 430, 431, 432, 433, 523) p) Controllo ricoveri fuori soglia (di durata superiore a quella prevista) Sono inoltre state effettuate le seguenti verifiche 1) Controllo Programmazione degli interventi/procedure diagnostiche (solo ricoveri ordinari per acuti) 2) Controlli per il monitoraggio delle attività nelle Terapie Intensive Neonatali (Cod. 73) per verificare che in cartella clinica siano descritte eventuali procedure non segnalate nella SDO relativamente a 1) somministrazione di Ossido Nitrico, 2) diagnostica ecografica del capo, 3) diagnostica ecografica del cuore, 4) RMN cervello e tronco, 5) Elettroencefalogramma, 6) respirazione a pressione positiva continua (CPAP), 7) ventilazione meccanica per < 96 ore consecutive, 8) ventilazione meccanica per > 96 ore consecutive, 9) 99.0 trasfusione di emocomponenti, 10) infusione parenterale di sostanze nutrizionali (TPN), 12) ipotermia, 13) fototerapia, 14) catetere arterioso, 15) catetere vena ombelicale, 16) Catetere centrale inserito perifericamente (picc), 17) inserzione di drenaggio pleurico. 5. Risultati Nella tabella 1 vengono mostrati numeri e percentuali dei controlli effettuati sulle cartelle cliniche del 2015, rispetto ai ricoveri per tipologia di struttura (pubblica/privata) e per tipo di controllo (casuale o specifico per le prestazioni a rischio di inappropriatezza così come identificate dalla Regione in riferimento a quanto previsto dall'art. 2 del D.M. del ). Complessivamente al momento della stesura del presente report su un totale di ricoveri ( pubblici e privati) sono state controllate cartelle cliniche (14% dei ricoveri erogati in regione). 6

7 Tabella 1. Numero e percentuali di cartelle cliniche controllate ai sensi del D.M Ricoveri Casuali Rischio Inappropriatezza (art. 2 D.M. del ) Totale Controllato n. n. % n. % n. % Pubblico % % % Privato % % % Totale % % % Tabella 2. Numero e percentuali di cartelle cliniche contestate per tipologia di struttura e tipo di controllo Cartelle Casuali Cartelle a Rischio Inappropriatezza Controllate Contestate Controllate Contestate n. n. % n. n. % Pubblico % % Privato % % Totale % % Nella tabella 2 viene riportato numero e percentuale di cartelle cliniche contestate; una cartella viene definita contestata quando, dal controllo analitico, emerge la non conformità di almeno 1 criterio (rispetto ai 112 item di controllo previsti nel PACA); complessivamente la percentuale di cartelle contestate risulta pari al 48% del totale delle cartelle casuali e al 71% delle cartelle a rischio di inappropriatezza. Nella tabella 3 vengono riportati gli effetti economici che derivano dai controlli esterni effettuati dai NOC delle ASP per tipologia di controllo e di azienda sanitaria. Complessivamente, sulle cartelle cliniche del 2015, in Regione sono stati abbattuti ,82 euro. Viene altresì riportato l importo teorico di abbattimento, quantificato dalle stesse aziende sanitarie, derivante dai controlli analitici casuali interni (che non hanno effetti economici). 7

8 Tabella 3. Effetti economici dei controlli effettuati: abbattimenti economici in euro per tipologia di controllo e di azienda sanitaria Ricoveri Abbattimenti Controlli casuali Abbattimenti Rischio di inappropriatezza (art. 2 D.M. del ) Totale Abbattimenti Importo teorico di abbattimento sui controlli casuali interni* Pubblico , , , ,26 Privato , , , ,09 Totale , , , ,35 * Importo teorico di abbattimento, quantificato dalle stesse aziende sanitarie, derivante dai controlli analitici interni. Oltre agli effetti di tipo economico, si rileva che sulla base delle non conformità emerse, le aziende sanitarie pubbliche e private hanno avviato attività di auditing specifico e implementazione di azioni correttive, utilizzando uno schema preformattato e standardizzato a livello regionale. Nei file xls trasmessi in allegato al presente report sono incluse le azioni di miglioramento per singola struttura erogatrice, così come dichiarato dalle stesse strutture. 6. Qualità documentazione sanitaria - Trend di miglioramento ( ) Nel presente paragrafo sono stati scelti alcuni item di controllo rappresentativi della qualità della documentazione sanitaria (ad es. mancata valutazione del dolore, mancata valutazione del rischio tromboembolico ). Viene definita conforme la cartella clinica che presenta le appropriate evidenze documentali, così come previsto dalle schede di controllo. 6.1 Appropriatezza clinica (Scheda 8) La scheda 8 del PACA prevede la valutazione delle seguenti evidenze documentali, correlate a linee guida, raccomandazioni e indicazioni regionali: Presenza in cartella clinica della scheda antibioticoprofilassi completa in tutte le sue parti. Presenza in cartella clinica della scheda per la valutazione del rischio di tromboembolismo venoso come previsto dalla "Raccomandazione per la prevenzione del tromboembolismo venoso". Evidenza in cartella clinica che sia stato rilevato e misurato il dolore, come previsto dalla Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente "Disposizioni per garantire l`accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" Evidenza in cartella clinica della prevenzione del rischio caduta Evidenza in cartella della checklist per la sicurezza in chirurgia 8

9 Nella tabella e nel grafico sottostante vengono riportati, per anno, il numero totale di cartelle cliniche controllate, il numero e la percentuale di cartelle risultate conformi. Tabella Conformità scheda 8 Conformità (Scheda 8) Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Antibioticoprofilassi % % % % Tromboembolismo % % % % Dolore % % % % Caduta % % % % Tot CC = Totale cartelle cliniche controllate Conf. = Numero cartelle conformi Grafico Trend Conformità item scheda 8 La Checklist per la sicurezza in chirurgia Il PACA 2015 prevede, nella scheda 8, anche la verifica dell evidenza documentale della checklist per la sicurezza in chirurgia. Nella tabella e nel grafico sottostante vengono riportate le percentuali di conformità per azienda sanitaria emerse nelle cartelle del Complessivamente nella Regione si registra una percentuale di conformità dell 81%. 9

10 Tabella - Checklist per la sicurezza in chirurgia Scheda 08 Conformità Checklist Conf. Tot. CC % Conf. Tot. CC % A.O.O.R. PAPARDO-PIEMONTE - Messina % % A.O.O.R. VILLA SOFIA - CERVELLO - Palermo % % A.O.U. Policlinico di Catania % % A.O.U. Policlinico di Messina % % A.O.U. Policlinico di Palermo % % A.O. CANNIZZARO - Catania % % ARNAS CIVICO - Palermo % % ARNAS GARIBALDI - Catania % % ASP AG % % ASP CL % % ASP CT % % ASP EN % % ASP ME % % ASP PA % % ASP RG % % ASP SR % % ASP TP % % Fondazione Giglio di Cefalu` % % IO Rizzoli - Bagheria (PA) % % ISMETT % % O.C. Buccheri La Ferla Palermo % % Regione % % Grafico - Checklist per la sicurezza in chirurgia 10

11 6.2 Qualità documentazione sanitaria (Scheda 1) La scheda 1 del PACA prevede l effettuazione di 40 item di controllo su aspetti importanti per la qualità della documentazione sanitaria. Nella tabella sottostante vengono riportate le percentuali di conformità e i trend di miglioramento dei seguenti controlli: Scheda unica di terapia (SUT) Presenza referto di esame istologico Foglio di dimissione e/o trasferimento Consensi informati Tabella - qualità della documentazione sanitaria Scheda 1 Conformità Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % SUT % % % % Referto istologico % % % % Foglio dimissione % % % % Consensi informati % % % % Grafico - Qualità della documentazione sanitaria Scheda 1 11

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