Terapia chirurgica laser della Osteonecrosi Mascellare Associata ai Bisfosfonati

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1 Anno II n. 2 Inserto di Dental Tribune Anno VI, n. 9 - Settembre 2010 Settembre 2010 tueor Non rincorrere il tuo aggiornamento! Corso ECM online tueor: economico, facile, comodo. Terapia chirurgica laser della Osteonecrosi Mascellare Associata ai Bisfosfonati P. Vescovi, E. Merigo, M. Manfredi, M. Meleti, R. Guidotti, C. Fornaini, A. Serraj, G. Mergoni, M. Bonanini, S. Pizzi, J-P. Rocca, S. Nammour Formazione a distanza 22 crediti ecm anno 2010 L utilizzo di nuove tecnologie in Odontoiatria: applicazioni, patologie e tecniche interdisciplinari Per informazioni e iscrizioni: / Introduzione Dal settembre 2003 sono state riportate in letteratura internazionale sempre più numerose segnalazioni di osteonecrosi dei mascellari (Osteonecrosis of the Jaws - ONJ) in pazienti affetti da mieloma multiplo, tumori con metastasi ossee osteolitiche e osteoporosi in terapia con bisfosfonati (BPs) (1). I BPs vengono impiegati per prevenire o contenere le complicazioni scheletriche nei pazienti affetti da mieloma multiplo o metastasi osteolitiche di tumori solidi oppure da malattie osteometabiliche quali osteoporosi o malattia di Paget. Una volta depositati sulla superficie ossea, i BPs vengono internalizzati dagli osteoclasti, alterandone la funzione e la sopravvivenza e determinando l arresto del riassorbimento osseo. L attività in vitro dei vari BPs nei confronti del riassorbimento osseo (potenza relative) varia da 1 per l etidronato fino a > per lo zoledronato. Alcune classi di BPs contenenti catene laterali o gruppi terminali di azoto denominati amino-bisfosfonati (nbps) hanno mostrato importanti attività antineoangiogenetiche. Questa proprietà viene sfruttata nella terapia antitumorale: lo zoledronato presenta una potente inibizione dell endothelial growth factor, coinvolto nella diffusione delle cellule metastatiche (2). mente significativo di sviluppare ONJ (1-10/100 pazienti in trattamento con BPs per anno) rispetto ai pazienti non oncologici dove il rischio (1/ pazienti trattati con BPs per anno) appare mediamente sovrapponibile alla popolazione non esposta al farmaco (3,4). Le cause sono molteplici: dallo stato di debilitazione e di immunodepressione di base, all azione stessa di citokine liberate in circolo dalla massa neoplastica e/o metastatica che svolgono un azione deprimente sul circolo e il trofismo mucoso e osseo. Tutte condizioni, queste, che si associano all azione inibente il rimodellamento osseo e antineoangiogenetica dei BPs. La stessa chemioterapia antiblastica, oltre a ridurre le difese generali e sostenere le infezioni locali e sistemiche, determina un indebolimento delle barriere mucose di rivestimento delle ossa mascellari (l azione citostatica coinvolge come noto tutti i tessuti ad alta replicazione cellulare in particolare l epitelio orale). Questo fatto esita in una facile produzione di deiscenze mucose ed esposizione ossea alveolare con penetrazione di batteri patogeni e l induzione di un processo di osteonecrosi (2). Altri fattori di rischio, quali fumo, alcool, diabete, età avanzata sono correlati all insorgenza delle lesioni ossee. La BRONJ si può verificare in maniera spontanea nel 35-40% dei casi circa in presenza di probabili situazioni concomitanti quali infezioni endodontiche o parodontali, microtraumatismi a carico dei tessuti di rivestimento o la presenza di strutture protesiche in grado di esercitare compressioni sulle mucose indebolite dalla malattia oncologica di base e dall azione concomitante di altri farmaci oltre ai BPs (antineoangiogenetici, steroidi, chemioterapici) (2). LT pagina 12 Trattamento dell anchiloglossia con il laser a Diodo R. Kornblit, G.L. Sfasciotti, U. Romeo, A. Polimeni Introduzione L anchiloglossia è un anomalia congenita caratterizzata da un frenulo linguale corto che colpisce il 4-5% della popolazione e, per motivi sconosciuti, sembra essere più comune nei maschi. La patogenesi dell anchiloglossia non è ancora del tutto chiara. Clinicamente l aspetto della lingua assume la forma di un cuore, poiché la punta viene trattenuta dal frenulo e trazionata all indietro e verso il basso. L anchiloglossia è riscontrabile già nei neonati e potrebbe portare dei problemi nell allattamento. I sintomi attribuiti a questa patologia sono: la difficoltà di attacco al seno, poppate frequenti e suzioni non coordinate che possono causare dolore ai capezzoli della madre. Tali problematiche possono portare all interruzione dell allattamento al seno, e per coloro che promuovono l allattamento naturale per almeno il primo anno di vita, questo può interferire nella corretta crescita del neonato. LT pagina 17 Epidemiologia e patogenesi delle BRONJ Indipendentemente dalle percentuali molto variabili a seconda degli studi (retrospettivi o prospettici), del tipo di neoplasia (mieloma multiplo o metastasi ossee osteolitiche) e dei diversi Paesi (inferiori nel Nord Europa, superiori negli Usa e Sud Europa), si stima che tra il 3 e il 12% dei soggetti oncologici in cura con questi farmaci sviluppa BRONJ. Risulta un fatto assolutamente incontrovertibile e ampiamente riportato in tutta la letteratura internazionale che il paziente oncologico abbia un rischio assolutamente più elevato e statisticamente alta- IL CUORE PER ECCELLENZA DEI CONTATTI, DEGLI SCAMBI E DEL BUSINESS. IL CENTRO DELLA CULTURA, PORTATO A TUTTI GLI OPERATORI PROFESSIONALI DEL SETTORE ODONTOIATRICO E ODONTOTECNICO CON EXPODENTAL FORUM. ISCRIVITI SUBITO ON LINE AI CORSI ECM GRATUITI

2 12 Speciale Terapia chirurgica laser della Osteonecrosi Mascellare Associata ai Bisfosfonati (BRONJ: Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws) P. Vescovi, E. Merigo, M. Manfredi, M. Meleti, R. Guidotti, C. Fornaini, A. Serraj, G. Mergoni, M. Bonanini, S. Pizzi, J-P. Rocca*, S. Nammour** Ambulatorio di Patologia e Chirurgia Orale Laser-Assistita - Sezione di Odontostomatologia, Dipartimento Testa-Collo (Direttore: Prof. Silvia Pizzi). EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) dell Università di Parma (Direttore Prof. Paolo Vescovi). Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria Università degli Studi di Parma (Presidente Prof. Mauro Bonanini). *Professore Ordinario, Direttore dell EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) - Université Sophia Antipolis de Nice (France) - Presidente WFLD (World Federation for Laser Dentisrty). **Professore Ordinario, Coordinatore Generale Europeo dell EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) - Faculté de Médécine Université de Liège (Belgique) Past President WFLD (World Federation for Laser Dentisrty). LT pagina 11 La letteratura internazionale unanime riporta però che la maggioranza delle ONJ si sviluppa a seguito di manovre chirurgiche invasive sulle ossa mascellari quali le estrazioni dentarie (5). Tutti questi fattori non spiegano però come mai la BRONJ si sviluppa in certi soggetti e non in altri, a parità di fattori di rischio. Recentemente sono comparsi in letteratura una serie di studi volti a spiegare la suscettibilità o meno dei singoli pazienti all ONJ in base a individuali requisiti genetici. Le più recenti ipotesi circa la patogenesi della malattia considerano che alcune condizioni, quali il polimorfismo di un singolo nucleotide nel citocromo P450-2C gene (CYP2C8) nei pazienti affetti da mieloma multiplo o della matrice delle metalloproteinasi 2 (MMP2), possano favorire lo sviluppo delle lesioni ossee (6-8). Aspetti clinici delle BRONJ L Osteonecrosi Mascellare As- STADIO BRONJ CATEGORIA A RISCHIO STADIO 0 STADIO I STADIO II STADIO III DESCRIZIONE Pazienti trattati con i BPs per os o per ev Assenza di evidenza clinica di osso esposto, ma presenza di segni (clinici o radiologici) e sintomi non specifici per patologia dentaria Osso esposto in assenza di sintomatologia o segni di infezione Osso esposto con sintomi (dolore, tumefazione) e segni clinici di infezione Osso esposto con sintomi e segni di infezione estesa, fistole cutanee, fratture patologiche e coinvolgimento del seno mascellare STRATEGIE DI TRATTAMENTO Informazione e motivazione del paziente (igiene orale domiciliare e professionale, astensione da alcool e fumo) Terapia sistemica compresa terapia antinfiammatoria e antibiotica Terapia antisettica topica Follow-up Antibiotici per os antisettici topici controllo del dolore Debridement superficiale per eliminare l irritazione sui tessuti molli Terapia antibiotica antisettici topici controllo del dolore Debridement chirurgico, resezione ossea per alleviare sintomi e segni clinici [Modificato da AAOMS - American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon: Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws 2009 update J Oral Maxillofac Surg 2009, 67:2-12]. Tab. 1 - Classificazione clinica delle BRONJ da Ruggiero et al. (2006) e successive modificazioni da AAOMS sociata ai Bisfosfonati (BRONJ: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) è un area di osso esposto nel distretto oro-maxillo-facciale che non tende alla guarigione dopo otto settimane di osservazione e di terapia convenzionale, in un paziente in cura o che è stato esposto in passato alla terapia BPs senza storia di radioterapia nel distretto testa-collo (9). Le caratteristiche cliniche sono quelle di una necrosi avascolare con quantità variabili di osso alveolare esposto da deiscenze mucose di diversa entità oppure di forme non esposte, dove l osso necrotico è coperto dai tessuti di rivestimento e la malattia si palesa solo come infezione persistente che non tende alla guarigione (10). Le BRONJ interessano indifferentemente la mandibola, con maggiore frequenza (circa il 60 % dei casi) o il mascellare superiore, ma nel 10% si assiste ad un coinvolgimento di entrambi i mascellari (2). Ruggiero e l AAOMS hanno proposto una classificazione delle BRONJ fondata sui criteri clinici (11). Lo Stadio I è rappresentato da forme asintomatiche o paucisintomatiche. Tale condizione è avvertita dal paziente come ruvidità anomala o scoperta durante una visita odontoiatrica di routine. Lo Stadio II ha le medesime caratteristiche ma con la presenza di sintomi clinici: dolore, tumefazione, ascesso, fistole intraorali, parestesia nella regione di innervazione del nervo alveolare inferiore. Lo Stadio III è caratterizzato da fistole drenanti extraorali, coinvolgimento del seno mascellare o del naso, osteolisi diffusa al margine inferiore della mandibola o frattura patologica. L ONJ può essere in certi casi completamente silente dal punto di vista radiografico. In altri casi può essere visualizzata talvolta mediante la radiografia panoramica delle arcate dentarie, ma in caso di sospetto o di certezza solo la tomografia assiale computerizzata o la risonanza magnetica nucleare, possono fornire maggiori informazioni anche negli stadi iniziali della malattia (12). I segni iniziali della BRONJ possono comprendere mancata riparazione degli alveoli post-estrattivi, radiotrasparenze periapicali, variazione dello spazio parodontale e della lamina dura mentre i segni avanzati sono rappresentati da osteolisi, sequestri ossei, fistole oro-sinusali, e fratture mandibolari (13,14). Terapia delle BRONJ Le linee guida relative alla terapia delle necrosi ossee, una volta che si sono instaurate, sono incerte. È ormai assodato che non paiono beneficiare dalla sospensione del BP. Terapie antibiotiche (penicilline e metronidazolo combinati, accompagnati eventualmente da antimicotici ed antivirali) associate a irrigazioni e sciacqui ripetuti con antisettici locali (clorexidina, iodopovidone e H 2 O 2 ) rappresentano il primo approccio alla malattia. La Società Americana dei LIVELLO A Stadio 0 Completa guarigione mucosa, assenza di segni clinici o sintomi di infezione LIVELLO B Stadio I Presenza di esposizione ossea, regressione dei segni e dei sintomi di infezione Stadio II Stadio III Chirurghi Orali e Maxillo Facciali (AAOMS Position Paper) ha recentemente stilato dei suggerimenti di comportamento clinico (per altro non condivisi unanimemente dalla Comunità Scientifica Internazionale) in virtù della stadiazione clinica delle BRONJ (Tab. 1). In base a queste raccomandazioni, si riserverebbe solo agli stadi avanzati della malattia (stadio III) la terapia chirurgica che, di conseguenza, diventerebbe particolarmente aggressiva. Il limite principale di questo approccio è rappresentato dal fatto che sia un estensione ad libitum delle terapie antibiotiche sia un prolungamento dell anestesia o dei tempi operatori necessari a interventi chirurgici molto imponenti, possono rappresentare un rischio insostenibile nei pazienti debilitati dalla malattia, dalla chemioterapia o dalla stessa BRONJ. L intervento chirurgico precoce effettuato negli stadi iniziali (I e II), una volta appurata la mancata risposta ad almeno tre cicli di antibioticoterapia, offre indubbi vantaggi. Un intervento poco invasivo può essere praticato in anestesia locale con minimo disagio per il paziente, sia esso anziano, affetto da malattie oncologiche o in polifarmacoterapia (15). In generale, il principale obiettivo di ogni soluzione terapeutica dovrebbe essere quello di stabilizzare la progressione della malattia, alleviare il dolore, ridurre l infezione, ma attualmente si constata in letteratura l assenza di un sistema univoco di stadiazione del risultato terapeutico condiviso tra tutti gli Autori (16). È oggettivamente impossibile confermare la completa restituito ad integrum delle BRONJ in termini radiologici o istologici. La riduzione dei segni e dei sintomi clinici o la apparente completa guarigione mucosa rappresentano gli unici parametri inequivocabili dell esito positivo della cura. Per descrivere il risultato delle differenti strategie terapeutiche abbiamo precedentemente introdotto il concetto di successo clinico che viene identificato dal miglioramento della qualità di vita del paziente: (a) guarigione completa della mucosa di rivestimento con chiusura delle deiscenze (nella nostra classificazione stadio 0) oppure (b) transizione da uno stadio più elevato a uno inferiore (miglioramento). Per essere giudicato un successo clinico entrambi i livelli devono essere mantenuti per almeno sei mesi (17) (Tab. 2). Biostimolazione Laser La Low Level Laser Therapy (LLLT), definita anche biostimolazione o biomodulazione, risulta essere un argomento di particolare interesse clinico per l ampia gamma di applicazioni, in fase più o meno sperimentale, relative, soprattutto, alla stimolazione della guarigione dei tessuti (osso, mucose, cute) e agli effetti analgesici. L applicazione di laser a bassa intensità è stata riportata con successo anche nella gestione delle BRONJ. L effetto biostimolante di numerose lunghezze migliora i processi riparativi, aumenta la matrice ossea inorganica e l indice mitotico degli osteoblasti nonché stimola la crescita dei vasi sanguigni e linfatici (17,18). I parametri più frequentemente riportati in letteratura come efficaci nella biostimolazione variano da valori di fluence pari a 1-5 J/cm 2 fino a valori di 10 J/cm 2. Valori al di sopra dei 10 J/cm 2 sembrerebbero avere un effetto non più stimolante ma inibente: molti autori riportano, infatti, come fluence troppo basse non abbiano nessun effetto e come fluence troppo alte inducano addirittura un effetto inibente (2). Presenza di esposizione ossea, presenza di sintomi, regressione delle fistole cutanee o di impegno del seno mascellare, riparazione delle fratture Presenza di esposizione ossea, dolore, infiammazione, infezioni diffuse al seno mascellare, fistole cutanee e fratture patologiche Livello A and livello B devono essere mantenuti per almeno 6 mesi dopo la terapia. LT pagina 13 [Modificata da Vescovi P et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis (BON) of the jaws: a possible treatment? J Oral Maxillofac Surg, (9): ]. Tab. 2 - Stadiazione del successo clinico nel management delle BRONJ.

3 Speciale 13 LT pagina 12 Nel gruppo di pazienti trattati presso la nostra struttura è stata effettuata biostimolazione mediante laser Nd:YAG (Fidelis Plus II, Fotona, Slovenia) (lunghezza d onda 1064 nm) regolato su potenze di 1.25 W, con frequenza di 15 Hz e fibra di 320 μm di diametro. Il laser è stato utilizzato in modo defocalizzato a 2 mm di distanza dal tessuto per 1 minuto (Power Density teorica 1865 W/cm 2, Fluence per pulse teorica J/cm 2, Fluence cumulativa teorica 746 J/cm 2 ) in 5 applicazioni consecutive (19). L applicazione laser è stata effettuata per almeno un mese e per i pazienti trattati anche chirurgicamente, la prima seduta in fase intraoperatoria. simo paziente) suddivisi retrospettivamente in 5 gruppi in base alla terapia. Diciannove siti (gruppo 1) sono stati trattati con la sola terapia medica, in 33 siti (gruppo 2) la terapia medica è stata abbinata a LLLT. La terapia chirurgica tradizionale (gruppo 3) è stata praticata in 14 siti e in 31 siti la chirurgia è stata associata a LLLT. Si è comparato poi il risultato ottenuto con quello raggiunto in 29 siti (gruppo 5) trattati chirurgicamente con il laser Er:YAG associato a sedute di LLLT. In base alla nostra esperienza clinica, si può affermare che la chirurgia in generale offre migliori risultati rispetto la terapia medica. Il laser concede un aiuto in più alla sola terapia medica e rappresenta una valida alternativa per quei pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia: 66.67% di miglioramento e 30.30% di guarigione per biostimolazione laser e terapia antibiotica contro 73.7% e 15.8% per la sola terapia medica. LT pagina 14 TERAPIA MIGLIORAMENTO CLINICO MEDICA (G1) 73.7% 15.8% MEDICA + LLLT (G2) 66.67% 30.30% CHIRURGICA (G3) 72.72% 72.72% CHIRURGICA + LLLT (G4) CHIRURGICA Er:YAG LASER (G5) 83.87% 67.74% 96.55% 89.65% GUARIGIONE MUCOSA (STADIO 0) Tab. 3 - Percentuale di risultato clinico in 126 siti di BRONJ suddivisi in 5 gruppi in base alle diverse soluzioni terapeutiche: G1 - terapia medica; G2 - terapia medica e LLLT; G3 - terapia chirurgica; G4 - terapia chirurgica e LLLT; G5 - chirurgia mediante Er:YAG laser. Chirurgia Laser Il laser può essere utilizzato chirurgicamente per vaporizzare l osso necrotico fino al raggiungimento dell osso sano. Il Laser ad Erbio possiede alta affinità per l acqua e l idrossiapatite, e permette di trattare efficacemente i tessuti molli come i tessuti duri. Il fascio laser penetra molto superficialmente nel tessuto (0,1 mm) e garantisce un trattamento minimamente invasivo caratterizzato da un incisione precisa con un rialzo termico osseo molto contenuto rispetto agli strumenti rotanti convenzionali (cold ablation) (20). L azione chirurgica del laser sulle superfici ossee si basa su un processo di fotoablazione ottenuto tramite una reazione foto-termica che trasforma i tessuti irradiati in gas o plasma. La porzione ossea colpita dal fascio laser si dissolve rapidamente prima che il calore raggiunga i tessuti limitrofi mentre lo spray di aria e acqua mantiene il tessuto a una temperatura bassa preservando i margini resecati dalla carbonizzazione. Un ulteriore vantaggio di questa lunghezza d onda rispetto alle tecniche chirurgiche convenzionali è l effetto battericida e la possibile azione biostimolante che accelera la riparazione sia dell osso che dei tessuti di rivestimento. Il Laser ad Erbio impiegato a distanza di 0,5 o 1 mm (100 mj, 10 Hz, 300 μs per 80 secondi) ha mostrato un importante azione verso i biofilms di Candida albicans, dello Streptococcus sanguis e, in particolare, nei confronti degli Actinomyces e di altre specie anaerobe coinvolte nelle BRONJ (21, 22). Il nostro approccio chirurgico mediante il laser Er:YAG (2940 nm) ha previsto l impiego di un apparecchiatura Fidelis Plus (Fotona - Slovenia) e manipolo con terminale a punta (diametro 0,8 mm) o specchio. La resezione ossea o la vaporizzazione delle aree necrotiche è stata ottenuta con parametri variabili da 250 mj 20 Hz (VSP) con una Fluence di 50 J/cm² fino a 300 mj, 30 Hz e Fluence di 60 J/cm² (23, 24). Dal gennaio 2004 a giugno 2010 sono stati osservati, presso l Ambulatorio di Patologia e Chirurgia Orale Laser-assistita dell Università di Parma, 151 pazienti affetti da BRONJ. Sono stati trattati 126 siti di osteonecrosi (alcuni in tempi diversi e con strategie diverse nel mede-

4 14 Speciale G1 G2 G3 G4 G G G G Tab. 4 - Analisi statistica circa il miglioramento clinico relativo alle diverse terapie. LT pagina 13 La terapia chirurgica ha conferito in generale dei buoni risultati (miglioramento e guarigione nel 72.72%), ma si è ottenuto un netto miglioramento se si associa la biostimolazione laser (83.87% di miglioramento). Il risultato senz altro più confortante è rappresentato dalla chirurgia laser mediante Er:YAG: si è ottenuto un miglioramento clinico nel G1 G2 G3 G4 G G G G5 < < Tab. 5 - Raggiungimento dello stadio 0 (guarigione mucosa completa) dopo terapia % dei casi con una guarigione mucosa completa e stabile nel follow-up nell 89.65% (Tab. 3). L analisi statistica conferma la superiorità di questa tecnica rispetto alle altre (Tabb. 4, 5), soprattutto quando si interviene nelle BRONJ in stadio 1 e 2. In conclusione, anche in virtù di altre simili esperienze maturate presso Centri italiani ed esteri, la chirurgia laser elimina la porzione visibile di osso necrotico tramite interventi di osteotomia o vaporizzazioni progressive fino al raggiungimento di un osso clinicamente sano e vascolarizzato coniugando proprietà antibatteriche e biostimolanti (25,26). Il Laser ad Erbio rappresenta una valida opzione terapeutica delle BRONJ e permette di intervenire con un trattamento mini invasivo negli stadi iniziali della necrosi e in pazienti gravemente compromessi dal punto di vista dello stato di salute generale che non potrebbero essere sottoposti a interventi più gravosi. La bibliografia è disponibile presso l Editore. Fig. 1 - BRONJ stadio II: area di necrosi mandibolare in paziente di 71 anni in terapia con acido zoledronico per mieloma multiplo, scoperta in occasione di estrazione di radice dentaria. Fig. 2 - Tac mandibolare che mostra area di necrosi ossea. Fig. 3 - Piccola osteotomia mediante laser Er:YAG. Fig. 4 - Asportazione della porzione di osso necrotico che viene conservata per il controllo istopatologico. Fig. 5 - Ablazione e regolarizzazione ossea mediante tecnica di vaporizzazione progressiva. Fig. 6 - Biostimolazione intraoperatoria (LLLT) mediante laser Nd:YAG. Fig. 7 - Sutura continua del lembo. Fig. 8 - Guarigione completa mucosa (stadio 0) a 7 mesi dall intervento. Fig. 9 - Piccola area di esposizione ossea in corrispondenza di decubito protesico (BRONJ stadio 1) in paziente di 83 anni alcolista e fumatrice affetta da metastasi ossee conseguenti a carcinoma mammario, in terapia con acido zoledronico. Fig Incisione mucosa mediante laser Er:YAG. Fig Vaporizzazione ossea mediante laser Er:YAG. Fig Sutura a punti staccati. Fig Guarigione completa mucosa (stadio 0) a 1 anno dall intervento.

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