Modulo Istanza di ammissione e dichiarazione sostitutiva

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1 Modulo Istanza di ammissione e dichiarazione sostitutiva Spett.le Comune di Cascina Il sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante dell'impresa Con sede legale in P. I.V.A. CHIEDE di partecipare alla gara Acquisto di n. 2 scuolabus per scuole primarie e secondarie di 1 grado (elementari e medie) A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, DICHIARA 1. di partecipare alla gara in qualità di impresa singola/mandante /capogruppo del raggruppamento 1 / consorzio 2 costituito da: 1 - Indicare composizione del raggruppamento che le imprese intendono costituire. 2 - Cancellare le dizioni che non interessano. Pagina 1 di 5

2 2. che il titolare 3 / soci delle S.n.c. / soci accomandatari delle S.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza, è/sono: Nome Data e luogo di nascita Carica rivestita 3. di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai precedenti punti è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, ovvero con sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati che incidano sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso 4 ; 4. che l impresa, non ricade in alcuna delle ipotesi di esclusione dalla partecipazione alle gare ex art 11 del D.Lgs 358/92 e successive integrazioni e modificazioni. 5. Che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara; 6. che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato dove è stabilita l impresa; 7. di aver adempiuto correttamente, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 3 - Cancellare le dizioni che non interessano. I soggetti attualmente in carica devono essere indicati nel quadro A. 4 - Vedi nota precedente. Pagina 2 di 5

3 8. che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi di sicurezza sociale secondo le leggi italiane o le disposizioni legali del paese dove è stabilita l impresa. 9. che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la competente C.C.I.A.A. di al n., ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, per la seguente attività: 10. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata di concordato preventivo, o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui sono stabiliti né sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 11. che l impresa non ha in corso un piano di emersione ai sensi della L. 383/2001 ovvero questo si è concluso. 12. che non è stata irrogata alcuna sanzione o misura cautelare ai sensi del D.lgs 231/2001; 13. che i soggetti indicati al punto 3 non si sono resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere eventualmente richieste ai sensi degli articoli 11, 12,13,14,15 e 18 del D.Lgs. 358/ che l impresa non si trova nelle condizioni di controllo indicate all art C.C. con altre imprese che partecipano alla gara. 15. L assenza di condizioni ostative ai sensi della normativa della lotta alla mafia Pagina 3 di 5

4 16. Di essere in regola con gli obblighi previsti dalle leggi in materia di diritto al lavoro dei disabili(legge n 68 del ) 17. Di accettare incondizionatamente tutti gli obblighi soggezioni ed oneri indicati nel bando di gara. 18. Di riconoscere e di approvare ai sensi e per effetto degli art 1341 e 1342 del codice civile, tutte le condizioni nessuna esclusa, indicate nel bando di gara. 20. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative : INPS sede di matricola n. INAIL sede di matricola n 21. che i mezzi offerti presentano tutte le caratteristiche richieste ed indicate nel bando di pubblico incanto, nessuna esclusa. 22. di possedere un proprio centro di assistenza dotato di officina mobile per gli interventi in garanzia e almeno una officina autorizzata in provincia di Pisa dichiarando pertanto di essere disponibili ad effettuare interventi in garanzia; 23. che la garanzia della fornitura è di minimo 12 mesi, (24 su motore, cambio, albero di trasmissione, assale di trazione); 24. di impegnarsi in caso di aggiudicazione a produrre tutta la documentazione necessaria per la stipula del contratto, in originale o copia conforme autenticata; 25. che l offerta ha validità di almeno 180 giorni dalla data di scadenza per la presentazione delle offerte; 26. di avere, inoltre, preso conoscenza di tutte le circostanze Pagina 4 di 5 che possono avere influito sulla determinazione del prezzo

5 offerto, nonché delle condizioni contrattuali che potranno influire sulla esecuzione della fornitura; 27. di obbligarsi ad effettuare la fornitura entro i termini previsti dal bando di pubblico incanto; 28. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (firma del legale rappresentante) 5 N.B. La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 5 - La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante. Pagina 5 di 5