Le Dipendenze del Terzo Millennio Neurobiologia, Psicopatologia e Clinica Integrata Problemi e novità posti dal DSM- 5

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1 Le Dipendenze del Terzo Millennio Neurobiologia, Psicopatologia e Clinica Integrata Problemi e novità posti dal DSM- 5 Dott. Gaetano Dario D Alessandro Supervisione Prof. Giuseppe Mammana 1

2 IL DSM-5 Premessa Il DSM-5 è in parte l espressione del riconoscimento che un sistema categoriale troppo rigido non corrisponde all'esperienza clinica o alle osservazioni scientifiche. 2

3 Molti clinici hanno infatti sostenuto che, se esaminiamo il corso della vita dei pazienti, non è corretto separare nettamente le categorie diagnostiche. Spesso tali categorie tendono ad apparire fluide, vale a dire molti sintomi attribuiti ad un disturbo possono essere riscontrati anche in altri disturbi. Queste considerazioni indicano che il DSM dovrebbe rivedere le categorie e introdurre l approccio dimensionale ai disturbi mentali. Questo è in parte avvenuto nel passaggio al DSM-5. 3

4 Il cambiamento dell organizzazione dei capitoli riflette un approccio che considera il corso della vita del soggetto esaminato. Comincia con i disturbi riferiti ai processi dello sviluppo delle prime fasi della vita, seguiti da quelli che si manifestano durante l adolescenza e l età adulta; nella parte finale del manuale ci sono quelli dell età più avanzata (disturbi neuro-cognitivi). 4

5 Viene preso in considerazione lo sviluppo ed il corso del disturbo durante la vita del paziente. Un approccio simile, ove possibile, caratterizza anche l'interno di ogni capitolo. Questa struttura consente di utilizzare le informazioni riferite all intero corso della vita del paziente, per facilitare la formulazione della diagnosi. 5

6 Nonostante le critiche rivolte alle diagnosi categoriali la Task Force del DSM-5 ha riconosciuto che è scientificamente prematuro proporre definizioni alternative per la maggior parte disturbi. In tal modo la struttura del DSM-5 è destinata a svolgere una funzione di passaggio graduale a nuovi approcci diagnostici, senza modificare la pratica clinica attuale o la ricerca. 6

7 Tale riformulazione indica l importanza dello sviluppo degli approcci dimensionali che probabilmente, durante i prossimi anni, completeranno o integreranno gli approcci categoriali attuali. 7

8 Il Sistema Multiassiale. Il DSM-5 si è mosso quindi verso il superamento del sistema multiassiale (prima Asse I, Asse II e Asse III) con notazioni separate per i fattori psicosociali e contestuali (prima Asse IV) e per la disabilità (prima Asse V ). 8

9 Formulazione della diagnosi Per la formulazione della diagnosi del paziente è necessaria la raccolta attenta della storia clinica e una sintesi dei fattori sociali, psicologici e biologici che possono aver contribuito allo sviluppo del disturbo mentale. 9

10 Per diagnosticare un disturbo mentale, non è sufficiente rilevarne i sintomi (criteri diagnostici soddisfatti). La gravità e la valutazione dei criteri diagnostici, infatti, richiedono il giudizio clinico. Lo scopo finale della diagnosi è quello di utilizzare le informazioni disponibili per definire un progetto terapeutico che tiene conto del contesto culturale e sociale dell'individuo. 10

11 Dipendenze e DSM 5 Nei disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction un cambiamento fondamentale è che il DSM-5 non separa le diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze. Nel DSM-5 sono state fuse le categorie di abuso e dipendenza del vecchio DSM-IV in un unico disturbo da uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici ai precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di 11 sintomi. 11

12 Anche per le dipendenze si passa dal sistema categoriale a quello integrato categoriale - dimensionale. All interno del DSM-5 il termine dimensionale viene associato ad una ridefinizione delle categorie: c è l accorpamento di più disturbi in una categoria più ampia, come è ad esempio avvenuto per il disturbo da uso di sostanze. Per questo, sono stati introdotti degli specificatori quantitativi di gravità dei sintomi elencati all interno di alcuni disturbi. 12

13 Gli indici di gravità: un disturbo da uso di sostanze lieve è suggerito dalla presenza di 2-3 sintomi, moderato da 4-5 sintomi e grave da 6 o più sintomi. Il cambiamento della gravità nel corso del tempo è anche rilevabile dalle riduzioni o dagli aumenti nella frequenza e/o dose di sostanza usata, valutati tramite il resoconto diretto dall individuo interessato, il resoconto di altri esperti, le osservazioni del clinico e test 13 biologici.

14 Implicazioni Giuridiche Ovviamente queste modifiche pongono nuovi quesiti dal punto di vista giuridico. 14

15 In generale, secondo quanto riportato nel DSM stesso: 15

16 ... ma: 16

17 Questi disturbi rappresentano un tema complesso dal punto di vista forense, per la necessità di porre delle barriere di protezione sociale che prevalgono a volte sulla sofferenza psicologica individuale. Chi ha una dipendenza patologica, è infatti una persona che ha delle sofferenze e delle problematiche marcate, ma visto che le dipendenze patologiche possono influenzare il comportamento, e far si che vengano commessi dei reati, diviene complesso stabilire dove comincino e dove finiscano le proprie responsabilità. 17

18 Se uso abuso e dipendenza sono una sola categoria, quando comincia e finisce la prevenzione e quando comincia e finisce la cura? Quali sono i problemi di psicologia giuridica connessi a questa distinzione? 18

19 Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso da Sostanze nel DSM-5. Una modalità patologica d uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi: 1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto; 2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza; 3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando in catena ), o a riprendersi dai suoi effetti; 4) Craving o forte desiderio o spinta all uso della sostanza; 5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa; 19

20 6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza; 7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell uso della sostanza; 8) Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericolosa; 9) Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza; 10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l intossicazione o l effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l uso continuativo della stessa quantità della sostanza; 11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza. 20

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